شکایات و علائم فرد مبتلا به آنمی

در آنمی (کم خونی) نیز همانند هر اختلال دیگر، تعدادی شکایت (symptom) و علامت یا نشانه (sign) به وجود می‌آید. ایده‌آل این است که این موارد برجسته باشند. اما می‌بینیم که افرادی با هموگلوبین پایین – حتی تا حدود ۹۰ درصد کاهش یافته – مراجعه می‌کنند و ممکن است شکایت خاصی به جز خستگی و بی‌حالی نداشته باشند.

بسیاری از افراد آنمیک، نه تنها هیچ شکایت خاصی ندارند، بلکه در معاینه نیز یافته‌ای به نفع کم خونی و یا علت آن ندارند و آنمی آن‌ها به صورت اتفاقی در یک آزمایش شمارش گلبول‌های خونی (CBC) کشف می‌شود.

چرا این‌طور است؟

این‌که بیمار با چه شکایتی مراجعه کند و چه علائمی داشته باشد، به پنج عامل بستگی دارد:

• شدت آنمی چقدر است؟ آنمی در محدوده‌ای بین mild تا severe قرار می‌گیرد.
• آیا آنمی به صورت حاد و ناگهانی (acute and abrupt) شروع شده است؟ یا به صورت مزمن و آرام آرام (chronic and gradual)؟
• آنمی با چه مکانیسمی ایجاد شده است؟
• علت آنمی چیست؟ بسته به اتیولوژی، شکایت‌ها متفاوت می‌شود.
• وجود بیماری‌های همراه (comorbid illness)

در ادامه این عوامل را بررسی می‌کنیم و در نهایت به شرح حال و معاینه فیزیکی در آنمی می‌پردازیم.

تأثیر شدت آنمی (Severity)

آنمی اگر خفیف (mild) باشد، مثلاً با دو تا سه واحد افت هموگلوبین از حد پایه، به راحتی توسط فرد – حتی افراد مسن – تحمل می‌شود.

این بدون علامت ماندن و تحمل نسبت به آنمی به دلیل اثر بور یا Bohr effect است.

طبق این اثر، در صورت افت هموگلوبین، بدن با تغییرات خیلی جزئی (و نه قابل توجه) در میزان دی‌ اکسید کربن (CO₂) و pH می‌تواند تمایل هموگلوبین به اتصال به اکسیژن (affinity) را به نحوی تغییر دهد، که اکسیژن راحت‌تر از هموگلوبین جدا شده و در دسترس بافت‌ها قرار بگیرد.

به شکل زیر دقت کنید. روزانه میزان قابل توجهی CO₂ در بافت‌ها تولید می‌شود. این CO₂ باید به ریه برسد و دفع شود. برای حمل آن در خون چندین مکانیسم وجود دارد:

• حدود ۱۰٪ به صورت حل شده (dissolved) در پلاسما جابجا می‌شود.
• حدود ۱۰٪ مستقیماً با هموگلوبین باند شده و با ایجاد carbaminohemoglobin حمل می‌شود.
• عمده کربن دی اکسید با وارد شدن به گلبول قرمز و ترکیب شدن با آب، به کربنیک اسید تبدیل شده و سپس به یون هیدروژن (⁺H) و بی‌کربنات (^–HCO₃) تفکیک می‌شود. یون هیدروژن به هموگلوبین وصل شده و بی‌کربنات توسط یک مبادله‌گر آنیون (Anion exchanger 1 یا AE1) روی سطح غشای گلبول قرمز، از سلول خارج شده و به جای آن، کلراید (^–Cl) وارد می‌شود. در ریه برعکس این واکنش‌ها اتفاق افتاده و یون هیدروژن و بی‌کربنات ترکیب و نهایتاً CO₂ تولید شده و توسط ریه دفع می‌شود.

دی اکسید کربن هم به شکل مستقیم (با اتصال به هموگلوبین) و هم به شکل غیر مستقیم (با تغییر pH) منجر به تغییر تمایل هموگلوبین به اکسیژن می‌شود.

اگر این تغییرات به این سمت باشند که در بافت‌ها اکسیژن از هموگلوبین راحت‌تر جدا شود (تمایل هموگلوبین به اکسیژن کم شود)، آنمی راحت‌تر تحمل می‌شود.

عوامل اثرگذار بر تمایل هموگلوبین به اکسیژن را می‌توانیم در نمودار تجزیه اکسیژن – هموگلوبین (oxygen-hemoglobin dissociation curve) ببینیم.

محور افقی این نمودار فشار نسبی اکسیژن و محور عمودی میزان اشباع شدن هموگلوبین از اکسیژن را نشان می‌دهد.

در آنمی خفیف، این مکانیسم‌ها وارد عمل شده و اکسیژن‌رسانی بافتی را در حد طبیعی نگه می‌دارند و فرد مشکلی نخواهد داشت. پس انتظار نداریم فردی که هموگلوبین برابر ۱۰ گرم در دسی‌لیتر دارد، علامت خاصی به خاطر کاهش هموگلوبین داشته باشد.

تأثیر حاد یا مزمن بودن آنمی (Chronicity)

اگر آنمی شدید (severe) باشد، بیمار با چه تابلو بالینی مراجعه می‌کند؟

بستگی به حاد و مزمن بودن بود آن دارد.

بیماری که به صورت حاد و ناگهانی خون از دست می‌دهد (acute blood loss)، اصلاً با شکایت و علائم آنمی مراجعه نمی‌کند. این فرد با تابلو بالینی هایپوولمی مراجعه می‌کند که در نتیجه‌ی کاهش حجم خون درون عروقی است.

در این مواقع باید خیلی حواسمان را جمع کنیم. چون عدد هموگلوبین و هماتوکریت گول زننده است. چرا این اتفاق می‌افتد؟

جمله معروف فصل خونریزی گوارشی کتاب اصول طب داخلی هریسون این موضوع را به زیبایی روشن می‌کند:

People bleed whole blood.

Harrison’s Principles of Internal Medicine

افراد خون کامل را خونریزی می‌کنند [و نه فقط گلبول قرمز].

زمان می‌برد تا مایع از درون بافت بینابینی به داخل عروق شیفت پیدا کرده و گلبول‌های قرمز را رقیق کند و در نتیجه باعث افت هموگلوبین و هماتوکریت شود. مثلاً در فصل خونریزی گوارشی کتاب اصول طب داخلی هاریسون به عدد ۷۲ ساعت برای این زمان اشاره شده است.

دقت کنیم که این تأخیر به خاطر زمان‌بر بودن فرآیند ورود مایع میان‌بافتی به درون عروق است. پس اگر به کسی پس از خونریزی، مایعات وریدی تزریق کنیم (مخصوصاً اگر ایزوتونیک باشد)، افت هموگلوبین را به صورت واضح‌تر می‌بینیم و دیگر این تأخیر تا ۷۲ ساعت برای این افراد صدق نمی‌کند.

به همین خاطر است که در خونریزی حاد، علائم بالینی هایپوولمی پررنگ‌تر است. در این مواقع فرد در مراحل مختلفی از شوک هموراژیک مراجعه می‌کند. در جدول زیر مراحل مختلف آن را می‌بینید که پارامتر‌های مختلفی را در آن آورده است که می‌توانید خلاصه‌ای از آن را در زیر جدول بخوانید:

از شوک کلاس سه به بعد می‌گوییم فرد همودینامیک ناپایدار (hemodynamic instability) دارد.

نکته‌ی مهم این است که در فردی که با acute blood loss مراجعه کرده است، اگر خونریزی فعال قابل توجه داشته باشد (ongoing loss) و یا اگر در شوک کلاس سه یا چهار باشد و بعد از احیاء اولیه با مایعات نیز هم‌چنان ناپایدار بماند، فارغ از عدد هموگلوبین، نیاز به تزریق خون دارد.

این جمله را به این صورت نیز می‌توانیم تفسیر کنیم که در acute blood loss، بر اساس عدد هموگلوبین برای تزریق خون تصمیم نمی‌گیریم، چون ممکن است گمراه‌کننده باشد.

اما اگر فرد یک chronic blood loss داشته باشد، چون خون به صورت آرام و در طی زمان از دست رفته است، مایع به داخل عروق شیفت پیدا کرده و هایپوولمی ایجاد نمی‌شود. در این مواقع فرد بیشتر با شکایت خستگی و یا علائم فقر آهن مثل پیکا یا سندرم پای بی‌قرار مراجعه می‌کند. معمولاً در این حالت تنگی نفس غالب نیست.

در بین دانشجویان عمدتاً این تصور وجود دارد که تنگی نفس از شکایت‌های شایع آنمی است. کتاب اصول طب داخلی هریسون نیز آنمی را جزئی از علل بالقوه‌ی تنگی نفس می‌داند (که در حالت آنمی شدید درست است)؛ اما باید توجه داشته باشیم که شکایت تنگی نفس در آنمی، برخلاف تصور اصلاً شایع نیست. همان‌طور که کتاب طب گلدمن – سیسیل می‌نویسد:

Common symptoms in anemia include fatigue but typically not dyspnea.

این موضوع آن‌جا مهم می‌شود که اگر در اورژانس بیماری را ویزیت می‌کردیم که از تنگی نفس شکایت داشت و از طرفی در آزمایشاتش هموگلوبین پایینی هم داشت، در ابتدا آنمی را علت تنگی نفس او ندانیم و حتماً علت‌های دیگر را بررسی کنیم. به نحوی بهتر است آن را by exclusion در نظر بگیریم.

هم‌چنین به عنوان نکته‌ای دیگر در این زمینه، اگر آنمی علت تنگی نفس باشد، معمولاً به صورت تنگی نفس فعالیتی (dyspnea on exertion) است؛ نه در حالت استراحت (dyspnea at rest).

به عنوان نکته‌ی آخر ارتباط شدت و بالین در آنمی به یاد داشته باشیم که آخرین مکانیسم، شانت خون از ارگان‌ها است.

زمانی که فرد دچار آنمی شدید می‌شود و مکانیسم‌های جبرانی اولیه (شامل اثر بور، افزایش ضربان قلب و انقباض قلب) قادر به جبران آن نیستند، بدن به عنوان آخرین تلاش برای مقابله با خون از دست داده، خون را از ارگان‌های دیگر، به سمت ارگان‌های ضروری برای حیات و زنده ‌ماندن شانت می‌کند (blood shunting).

این شانت خون از پوست و اندام‌ها (دست و پا) شروع شده و به سمت ارگان‌های درون شکم (سیستم گوارشی، کبد و کلیه) پیش می‌رود و خون به سمت ارگان‌های حیاتی‌تر یعنی قلب و مغز هدایت می‌شود.

تأثیر اتیولوژی آنمی (Etiology)

یک‌سری شکایت‌های افراد آنمیک مثل خستگی، عمومیت دارد و در علت‌های مختلف آنمی شبیه هم هستند.

اما یک‌سری شکایت‌ها که طیف گسترده‌ای هم دارند به اتیولوژی بستگی دارند.

مثال‌های زیر را برای آن‌ها به خاطر داشته باشید:

بیماری را در نظر بگیرید که دچار آنمی همولیتیک است. اگر این همولیز داخل عروق باشد، مثلا در نتیجه‌ی تزریق خون غیرهم‌گروه (ABO mismatch)، بیمار دچار درد‌های شکمی، درد قفسه سینه و درد کمر می‌شود. یا حتی ممکن است در نتیجه‌ی آسیب وارد شده به کلیه دچار acute kidney injury شود.

اما اگر بیمار آنمی همولیتیک مزمن داشته باشد، بیمار به تدریج دچار اسپلنومگالی می‌شود که می‌تواند با گذاشتن اثر فشاری بر روی معده باعث سیری زودرس (early satiety)، احساس پری (fullness) و حتی تهوع و استفراغ شود.

یا به دلیل همولیز و بالا رفتن بیلی‌روبین، مستعد سنگ‌های صفراوی می‌شود و اولین بار با درد حاد صفراوی (acute biliary pain) مراجعه می‌کند.

پیکا

یکی از شکایت‌های مهم مرتبط با اتیولوژی (فقر آهن)، پیکا (pica) یا هرزه‌خواری است.

پیکا به معنی خوردن یا داشتن ولع برای مواد فاقد ارزش غذایی (non-nutritive items) است.

پیکا می‌تواند خیلی جزئی و یا خیلی شدید باشد.

پیکا کلمه‌ای لاتین است که به پرنده‌ای به اسم Magpie یا زاغی اشاره دارد که تقریباً هر چیزی را پیدا کند، می‌خورد.

در بررسی‌های تاریخی می‌بینیم که پیکا در گذشته نیز مورد توجه بوده است و به آن بیماری زمین خواری (disease of earth eating) می‌گفتند. در زمانی که قاره آمریکا کشف شد، رنگ پریدگیِ بردگان را به آن نسبت می‌دادند (+).

خیلی از موارد خفیف به نحوی است که شاید بیمار هم متوجه آن نشود. حتماً باید به صورت خاص بپرسیم که آیا مثلاً تمایلش برای خوردن مواد یخی (مثل بستنی، یخمک یا آب یخ) بیشتر نشده است؟

یکی از کیس‌های بسیار قابل توجه که شاید در شبکه‌های اجتماعی دیده باشید عکس زیر است. این عکس محتویات دستگاه گوارش یک بیمار اعصاب و روان با پیکا بوده که ۱۴۴۶ آیتم مختلف – شامل میخ، پیچ، قاشق و سر نمکدان – است.

در تصویر زیر لیست مواد مختلفی را می‌بینید که تاکنون به شکل شایع برای پیکا گزارش شده‌اند:

دلیل تأکید ما بر دانستن موارد فوق این است که مقالات اشاره می‌کنند که شکل پیکا متنوع بوده و به نوعی عوض شده است، و به همین دلیل پزشکان عمدتاً فراموش می‌کنند در مورد آن بپرسند. یعنی انتظار نداشته باشید بیمار بگوید من فریزر را باز کرده و یخ می‌خورم. پیکا ممکن است خود را به شکل تمایل به خوردن دائم آب یخ و شربت حاوی یخ نشان بدهد.

شرح ‌حال در بیمار آنمیک

در نوشته‌ی قبلی نیز اشاره کردیم که آنمی تشخیص نهایی (final diagnosis) نیست؛ بلکه یک تشخیص حد واسط (intermediate diagosis) محسوب می‌شود.

برای همین مهم است در شرح حالی که از بیمار می‌گیریم، اگر علت آنمی او مشخص است، آن را بنویسیم.

وقتی در سابقه بیمار می‌گوییم یا می‌نویسیم که بیمار کیس شناخته‌ی آنمی است، کاملاً بی‌معنی است. آیا بیمار فقر آهن دارد که آنمیک است؟ کمبود فولات یا B12 دارد؟ یکی از انواع آنمی‌های همولیتیک مزمن را دارد؟ چرا آنمیک است؟

اگر علت را نمی‌دانیم به صورت anemia with no clear cause یا not worked-up anemia به آنمی او اشاره کنیم تا حتماً در برنامه‌ی تشخیصی و درمانی، یافتن اتیولوژی آن را در نظر بگیریم (مثلاً آزمایش یا تست خون مخفی در مدفوع).

اگر هم قبلاً اقدامات تشخیصی برای وی صورت گرفته ولی توجیهی برای آنمی پیدا نشده است، باز هم مهم است که به موضوع unclear cause بودن اشاره کنیم. شاید آنمی تنها یک بُعد از یک بیماری با درگیری چند ‌ارگان مختلف باشد.

شبیه این موضوع برای نارسایی قلبی (heart failure) یا انسداد روده هم وجود دارد. باید حتماً علت نارسایی قلبی یا انسداد را مشخص کنیم.

جدول زیر از که از کتاب طب گلدمن – سیسیل (فصل ۱۴۴ از ویرایش ۲۷) گرفته شده است، اجزاء مهم شرح حال در بیماران آنمیک را برایمان مشخص می‌کند که هر کدام می‌توانند سرنخی برای رسیدن به اتیولوژی مشخصی باشد.

توصیه می‌کنیم جدول را به دقت مطالعه کنید:

اصلاً انتظار نداشته باشیم بیمار خودش تک تک این‌ها را گزارش بدهد. بهتر است موارد جدول را به طور خاص و جداگانه بپرسیم.

حتماً از تغییرات در عادات روده‌ای (change in bowel habit) از فرد بپرسیم (مثل اسهال و یبوست). خیلی از کسانی که فقر آهن دارند این موضوع را گزارش می‌کنند. هم‌چنین در مورد تغییر رنگ مدفوع نیز بپرسیم. ملنا و هماتوشزی سرنخی برای خونریزی است. اسهال نیز می‌تواند از انواع بدخیمی روده بزرگ یا حتی سلیاک به عنوان علت فقر آهن باشد.

معاینه فیزیکی در بیمار آنمیک

در معاینه‌ی بیماران، یک‌سری از یافته‌ها به نفع کاهش هموگلوبین به صورت کلی هستند؛ اما بعضی نیز می‌توانند سرنخی برای اتیولوژی (etiology-dependent) باشند.

رنگ پریدگی (Palor)

علت‌های رنگ پریدگی را می‌توان به صورت زیر دسته‌بندی کرد:

• آنمی
• وازوکانستریکشن عروق صورت (مثلاً به دنبال ترس)
• هر عاملی که فاصله لایه سطحی پوست تا عروق صورت را زیاد بکند، می‌تواند باعث رنگ‌پریدگی شود. علت مهمی که در این دسته جای می‌گیرد، هایپوتیروئیدی است. در این حالت گلیکوز‌آمینو‌گلیکان‌ها (GAG) تجزیه نشده و تجمع پیدا کنند و با افزایش این فاصله رنگ پریدگی ایجاد می‌کنند.
• فرد پوست ضخیمی داشته باشد
• به علل factitious (آرایش کردن یا استفاده از کرم ضد آفتاب‌) نیز حواسمان باشد.

رنگ پریدگی را از دست‌ها و ملتحمه (conjunctiva) چک می‌کنیم.

رنگ پریدگی ملتحمه (Conjunctival Pallor)

یکی از محل‌های شایعی که از نظر رنگ پریدگی معاینه می‌کنیم، ملتحمه است. معاینه از نظر وجود conjunctival pallor این طور نیست که پلک را پایین کشیده و بدون داشتن مبنایی برای مقایسه و به دلخواه خودمان آن را pale بنامیم.

ملتحمه یک غشای نازک و شفاف مخاطی است که از دو بخش تشکیل شده است:

یک بخش که سطح پشتی پلک‌ها را می‌پوشاند و به آن ملتحمه پلکی (palpebral conjunctiva) می‌گوییم و بخشی که سطح قدامی اسکلرا را می‌پوشاند و به آن ملتحمه بولبار (bulbar conjunctiva) می‌گوییم.

بخشی که سطح پشتی پلک‌ها را می‌پوشاند (palpebral) از نظر تراکم عروقی، خود به دو بخش تقسیم می‌شود: حاشیه‌ی قدامی (anterior rim) و بخش خلفی (posterior aspect).

حاشیه قدامی پلک، خون‌رسانی قابل توجهی دارد، برای همین رنگی مایل به قرمز دارد. در بخش خلفی تراکم بافت‌های لنفوئیدی زیادتر است و به طور طبیعی کمی رنگ پریده است.

این تفاوت رنگ بین دو قسمت palpebral conjunctiva یک کنتراست خوب ایجاد می کند که به صورت یک حاشیه پر رنگ و یک حاشیه کم‌رنگ‌تر می‌بینیم.

در فرد آنمیک (حداقل هموگلوبین زیر ۱۰ گرم در دسی‌لیتر و عمدتاً زیر ۸ گرم در دسی‌لیتر)، این تفاوت رنگ بین حاشیه پلک و قسمت پشتی پلک از بین رفته و هر دو رنگ‌پریده دیده می‌شوند.

در واقع در آنمی conjunctival rim pallor ایجاد می‌شود.

تصاویر زیر به خوبی این موضوع را نشان می‌دهد:

رنگ پریدگی کف دست (Palmar Pallor)

برای رنگ پریدگی کف دست هم تأکید می‌کنیم که این طور نیست که از بیمار بخواهیم کف دستش را نشان دهد و بر اساس رنگ شناسی خودمان و بدون معیاری مشخص، در مورد رنگ‌پریده بودنش قضاوت کنیم.

در ابتدا گفتیم که برای رنگ‌پریدگی فاصله لایه‌ی سطحی پوست تا عروق زیرش مهم است. پس برای معاینه از نظر palmar pallor باید چین‌های کف دست (palmar crease) را بررسی کنیم؛ چون در محل چین‌ها پوست نازک‌تر بوده و عروق بهتر مشخص است.

برای واضح‌تر شدن این پررنگی، باید از فرد بخواهیم انگشتان دستش را هایپراکستنت کند تا این فاصله‌ در چین‌ها کمتر شده و پررنگی عروق بهتر مشخص شوند.

اگر در هایپراکستنشن کف دست، این پر رنگی از بین برود و به خوبی چین‌های کف دست را نبینیم، فرد آنمیک است (عمدتاً در هموگلوبین زیر ۸ گرم در دسی‌لیتر).

ارزش رنگ‌پریدگی در تشخیص آنمی

در یک استدلال بالینی صحیح باید همیشه این سؤال را خود بپرسیم که این یافته چقدر ما را به تشخیص نزدیک‌تر می‌کند.

برای فهمیدن این موضوع از likelihood ratio استفاده می‌کنیم.

به نمودار زیر از کتاب Evidence-Based Physical Diagnosis دقت کنید:

می‌بینیم که ارزش تشخیصی conjunctival rim pallor (با LR:16.7) و palmar crease pallor (با LR:7.9) بالاتر از بقیه موارد است.

معاینه ناخن‌ها

معاینه ناخن‌ها از نظر قاشقی شدن (spoon-shaped nails یا koilonychia) مهم است؛ چون می‌تواند یافته‌ای به نفع فقر آهن باشد. در واقع می‌تواند یافته‌ای etiology-dependent باشد.

علتش هنوز چندان مشخص نیست. در این یافته، ناخن‌ها فرورفته خواهد شد. ناخن قاشقی یک تحدب به صورت طولی و به اطراف دارد و ناخن کم کم از بین رفته و نازک و شکننده می‌شود.

شایع‌ترین علت این یافته، فقر آهن نیست. شایع‌ترین علت آن آسیب‌های شغلی است.

یافته‌های دیگر

در فرد آنمیک ممکن است ضربان قلب پرقدرت‌تر از حالت عادی باشد (forceful heartbeat) و هم‌چنین پالس‌های محیطی پُرتر از حد معمول یافت شوند.

ممکن است در نتیجه‌ی آنمی، سوفل نیز شنیده شود که به آن systolic flow murmur می‌گوییم. این سوفل، سیستولیک بوده و شدید نیست (حداکثر شدت آن III از V است).

علت ایجاد سوفل، به وجود آمدن جریان آشفته (توربولانت) در قلب است. آشفته یا خطی بودن یک جریان را عدد رینولدز مشخص می‌کند. عدد رینولدز با ویسکوزیته نسبت عکس دارد. هر چه ویسکوزیته کمتر شود، رینولدز زیادتر خواهد بود و در نتیجه احتمال جریان آشفته بیشتر می‌شود. در آنمی، به علت کاهش قابل توجه گلبول‌های قرمز، ویسکوزیته خون کاهش پیدا می‌کند.

توصیه می‌کنیم جدول ارزشمند زیر از کتاب گلدمن – سیسیل را هم مطالعه کنید که در آن به یافته‌های فیزیکیِ etiology-dependent در آنمی می‌پردازد:

جدول جامع زیر نیز از کتاب ضروریات اطفال نلسون (ویرایش نهم) است که یافته‌هایی از معاینه‌ی فیزیکی که در اتیولوژی‌های مختلف آنمی می‌تواند ایجاد شوند را دسته‌بندی می‌کند و مرور آن خالی از لطف نیست:

تمرین درس

تجربه شما در مورد شرح حال پیکا چیست؟ آیا بیمار (اطفال یا بزرگسال) با پیکا داشته‌اید؟

---

ترتیبی که مدرسه پزشکی برای مطالعه درس‌های این مجموعه پیشنهاد می‌دهد به صورت زیر است: