خواندن یک مبحث با تسلط بر آن تفاوت دارد. تسلط بر آن نیز با طبابت بالینی تفاوت دارد.
برای بیمارمان مهم نیست که ما عوامل شایع پنومونی را می‌دانیم. برای او اهمیت ندارد که نشانه‌ها را تشخیص بدهیم. برای او مهم نیست که درمان خط اول تا خط n+1 ام را می‌دانیم یا نه.
آن‌ها برطرف شدن این ناخوشی را می‌خواهند. برخی از آن‌ها دلشان می‌خواهد بدانند علت این ناخوشی دقیقاً چه بوده است. برخی از نیز به گفته‌های کلی مانند عفونت بسنده می‌کنند.
اما در نهایت، برطرف شدن بیماری – البته که در صورت امکان – مهم است.
پس می‌خواهیم که از کتاب و کلاس (bench) به بالین (bedside) برویم (from bench to bedside). به بیان دیگر، بعد از خواندن این مطالب، بتوانیم طبابت بکنیم.
این سلسله دروس قرار است تمام بیماری‌های شایع را پوشش دهند. تمرین‌های آن‌ها زمان‌بر است و حوصله می‌خواهد. اما لطفاً جدی‌شان بگیرید و از آن‌ها نگذرید. ما خلأهای ذهن‌مان را تا وقتی به روی کاغذ نیاوریم، به خوبی متوجه نمی‌شویم.
چارچوب دروس مشخص است و فقط عناوین تغییر می‌کند. ما در هر درس به چند سؤال پاسخ می‌دهیم:
۱) پنج یافته شایع در شرح حال و پنج یافته در معاینه که ما را به سمت این بیماری می‌برد، چیست؟
۲) آیا یافته پاتوگنومونیک وجود دارد (یعنی اگر آن را دیدیم، بگوییم که قطعاً فلان بیماری است)؟ آیا یافته ردکننده وجود دارد که اگر فلان یافته وجود داشت، دیگر فلان بیماری نیست؟ آیا red flag برای این بیماری وجود دارد؟ red flag به این معنا که این یافته، شایسته‌ی بررسی بیشتر است؛ زیرا که ممکن است یک مشکل جدی زمینه‌ای وجود داشته باشد.
مثلاً کسی که دو بار به فاصله کوتاه در یک لوب دچار پنومونی شده است، شایسته بررسی نیست؟ قطعاً هست. زیرا که ممکن است یک بدخیمی زمینه‌ای در آن‌جا باشد.
۳) چطور می‌توانیم این تشخیص را تأیید کنیم؟ صرفاً با شرح و حال معاینه؟ با تست خون، ادرار، مدفوع و …؟ با تصویربرداری؟ با نمونه‌گیری؟ با دیدن پاسخ به درمان؟
۴) می‌شود بدون تشخیص قطعی، درمان تجربی (empirical therapy) انجام داد؟ اصلاً درمان تجربی نیاز دارد؟ یا باید برای تشخیص قطعی حتماً صبر کنیم؟ تشخیص قطعی چقدر طول می‌کشد؟ در شرایط کمبود منابع (resource-limited) چه تغییری می‌کند؟
قاعدتاً وقتی در مرکزی هستم که بلافاصله chest xray گرفته می‌شود، با مرکز دیگری که باید از روستا به شهر بیاید، تفاوت جدی وجود دارد.
۵) درمان خط اول اصلی من چیست؟ منظور از درمان اصلی، درمان برای عامل برهم‌زننده‌ی فیزیولوژی است. مثلاً در پنومونی این عامل یک باکتری می‌تواند باشد. درمان در کودکان و بزرگسالان یکسان است؟ درمان در فرد حامله همین‌طور است؟ اگر به داروی خط اول، حساسیت/اثر جانبی قابل توجه وجود داشت، چه؟
۶) درمان حمایتی من در این بیماری چیست؟ مثلاً اگر پنومونی دارد و سرفه امانش را بریده است، چه کار می‌توانم بکنم؟
۷) چه روایتی را برای بیمارم می‌گویم؟ انتظار دارم ظرف چند روز به درمان پاسخ بدهد؟ چند روز بعد مراجعه بکند؟ اصلاً مراجعه بکند؟ اگر چه پیش آمد، حتماً مراجعه بکند؟ دارو را چطور بخورد؟ با غذا؟ با چه دارویی تداخل جدی دارد؟
۸) من از مدیریت این بیمار در این لحظه، متوجه چه نقصی از دانش (knowledge gap) در ذهنم شدم؟ مثلاً شاید داروی خط اول را یادم رفته بود؟ مثلاً شاید نام نما را در گرافی قفسه سینه نمی‌دانستم؟
بی‌شک پاسخدهی به سؤالات فوق آسان نیست. اما امیدواریم با وقت گذاشتن برای آن، به مرتب‌شدن دانش در ذهن خودتان کمک کنید.
به عنوان تشویق برای کسی که جواب‌شان را می‌نویسد، سؤالات مروری تألیفی از مبحث پنومونی از فصل پنومونی کتاب اصول طب داخلی هریسون که مرجع دوران پزشکی عمومی و تخصص طب داخلی است، فعال خواهد شد.
این سؤالات در سایت آزمون مدرسه پزشکی است و می‌توانید در آن‌جا این سؤالات را حل بکنید و قسمت‌هایی از کتاب را مرور کنید. هدف این سؤالات صرفاً مرور کتاب است و آشتی با کتاب.
نحوه ورود و آدرس سایت آزمون ظرف چند روز آینده اعلام خواهد شد.
ما پاسخ‌ها را در کامنت منتشر می‌کنیم. اما انتشار آن‌ها به معنی تأیید علمی پاسخ‌ها نیست. در نهایت، برای هر کدام از این بیماری‌ها نیز، پاسخ مدرسه پزشکی را در آینده منتشر خواهیم کرد.
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
1- 5یافته در شرح حال:1- سرفه خلط دار و بدون خلط(Productive or non-productive cough) 2-تب(Fever) 3-تنگی نفس(Shortness of breath) 4-خستگی(Fatigue)5- لرزش و تعریق(chills, rigors and sweating)
5یافته معاینه بالینی:1- افزایش تعداد تنفس(Tachypnea)2- کاهش یا افزایش تکتایل فرمیتِس(Increased or decreased tactile fremitus)3-تغییر صداها در دق به شکل DullوFlatبه دلیل پلورال افیوژن یا کانسالیدیشن(percussion vary from dull to flat,reflecting consolidation or pleural effusion)4-سمع کراکل ها(auscultation reveals crackles)5-استفاده از عضلات تنفسی فرعی(use of accessory muscles)
2- در بیماری پنومونی،یافته پاتوگنومیک یا رد کننده یک نوع خاص از بیماری وجود ندارد زیرا حساسیت و اختصاصیت معاینات فیزیکی در این بیماران به اندازه ای نمی باشد که به ما اطمینان بخشی لازم را برای رد دیگر بیماری ها ایجاد کند.یک یافته که می تواند برای ما red flagباشد،Gross hemoptysisیا هموپتیزی وسیع است که نشان دهنده پنومونی نکروزان در لوب های ریه است(نشان دهنده مواجه بودن با پاتوژن های خطرناک تر مانند CA-MRSA)
3- در تشخیص پنومونی، ابتدا باید دو سوال را از خود بپرسیم:1-آیا این پرزنتیشن اصلا یک پنومونی است و 2-پاتوژن احتمالی مسبب آن چیست؟ سوال اول با استفاده از مدالیتی های رادیولوژیک و تظاهرات بالینی بیمار پاسخ داده می شود و سوال دوم با تکنیک های آزمایشگاهی. در نتیجه به تنهایی نمی توان پنومونی را تنها با تظاهرات بالینی یا با روش های کمکی تشخیص داد بلکه مجموعه ای از این روش ها باید مورد استفاده قرار بگیرد. هر چند که لزومی برای استفاده از همه آن ها وجود ندارد،به عنوان مثال می توان در بیماران سرپایی با استفاده از شرح حال و یافته های رادیولوژیک،درمان را قبل از نتایج نمونه برداری یا کشت نمونه ها،آغاز کرد
4- به دلیل مشخص نبودن عامل ایجاد کننده درتصمیم گیری برای شروع درمان CAP،زمان بر بودن روش های تشخیص قابل اعتماد مانند کشت خلط یاPCRو…،نیازی به صبر کردن برای شروع درمان وجود ندارد و پس از تایید ابتلا به پنومونی،درمان غالبا به صورت تجربی انجام می شود.هر چند در صورت آماده شدن جواب آزمایش ها یا عدم پاسخدهی به درمان اولیه،امکان تغییر رژیم درمانی وجود دارد. در زمینه محدودیت منابع،با توجه به اصل رعایت نسبت سود به زیان(Benefit-cost ratio)برای بیماران،در صورت محدودیت منابع باید از درمان آنتی بیوتیکی برای بیماران سرپایی و بیماران بستری با طیف خفیف پنومونی خودداری کرد و فقط در صورت شدت یافتن علائم،یا بروز یک Severe pneumoniaاز آنتی بیوتیک هایNarrow spectrumدر درمان این افراد تا زمان فراهم شدن امکانات بهره برد.
5- با توجه با کوموربیدیتی ها و ریسک فاکتور های مختلف بیماران(من جمله مصرف همزمان یا اخیر آنتی بیوتیک توسط بیمار،حاملگی،نقص ایمنی و…)،سن و …روش درمانی بیماران متفاوت است.درمان به طورکلی برای مراجعه کنندگان سرپایی،بدون کوموربیدتی و ریسک فاکتور درمان مونوتراپی داکسی سایکلین و مونوتراپی ماکرولید ها(مانند آزیترومایسین) یا درمان ترکیبی شامل آموکسی سیلین+ داکسی سایکلین یا ماکرولید ها می باشد.
در صورت وجود کوموربیدیتی یا ریسک فاکتور، می توان از درمان مونوتراپی با استفاده از فلوروکینولون تنفسی مانند موکسی فلوکساسین،لوو فلوکساسین وجمی فلوکساسین یا ترکیبی از آموکسی سیلین/کلاوولانیک اسید+یک سفالوسپورین + یک ماکرولید یا داکسی سایکلین بهره برد.
در افراد بستری شده،بر اساس شدید بودن یا نبودن پنومونی در بیماران،رژیم های درمانی متفاوتی وجود دارد.
در صورتی که فرد پنومونی شدیدی نداشته باشد ولی:
1-ریسک فاکتور نداشته باشند:
بتالاکتام+ماکرولید یا یک فلوروکینولون تنفسی
2-سابقه نگهداری در مکان هایی با ایزوله سازی تنفسی داشته باشند
همان رژیم قبلی + اضافه کردن آنتی بیوتیک هایی با پوششMRSAیا سودوموناس آئروژینوزا(مانند پیپراسیلین/تازوباکتام یا ایمیپنم)
3-اخیرا بستری شده اند یا تحت درمان آنتی بیوتیکی هستند
تنها زمانی اضافه کردن آنتی بیوتیک هایی با پوششMRSAیا سودوموناس آئروژینوزا اضافه شود که کشت مثبت باشد.
در صورتی که فرد پنومونی شدیدی داشته باشد و:
1-ریسک فاکتور نداشته باشند:
بتالاکتام+ماکرولید یا بتالاکتام+ فلوروکینولون تنفسی
2-سابقه نگهداری در مکان هایی با ایزوله سازی تنفسی داشته باشند
همان رژیم قبلی + اضافه کردن آنتی بیوتیک هایی با پوششMRSAیا سودوموناس آئروژینوزا(مانند پیپراسیلین/تازوباکتام یا ایمیپنم)
3-اخیرا بستری شده اند یا تحت درمان آنتی بیوتیکی هستند
اضافه کردن آنتی بیوتیک هایی با پوششMRSAیا سودوموناس آئروژینوزا
در این جا به خوبی مشاهده می شود که برخلاف نوع غیر شدید پنومونی ولی با سابقه قبلی بستری یا دریافت آنتی بیوتیک، دیگر نیازی به کشت مثبت نیست و مستقیما این آنتی بیوتیک ها را به رژیم درمانی می افزاییم.
در زمان بارداری، با توجه اختلاف کنتراندیکاسیون ها در تریمستر های مختلف و به دلیل اثرات مختلف آنتی بیوتیک ها بر سلامت مادر و جنین،به طور کلی توصیه می شود از مصرف آنتی بیوتیک هایی مانند دسته تتراسایکلین ها و فلوروکینولون ها اجتناب شود و به طور ارجح از پنی سیلین ها و سفالوسپورین ها استفاده شود. ماکرولید ها فقط زمانی استفاده شوند که داروهای سیف تر کارایی مورد نیاز را نشان نمی دهند.همچنین در صورت بروز حساسیت یا بروز عوارض جانبی،می توان به گزینه های جایگزین مانند کلیندامایسین و ونکومایسین نیز در صورت وجود اندیکاسیون توجه نمود.
در نوزادان نیز با توجه محدودیت در مصرف داروها از طریقoral ،طبیعتا از داروهایی باید استفاده شود که فرمiv دارند هر چند در رژیم کلی بیماران تفاوت آنچنانی به وجود نمی آید اما با توجه به فیزیولوژی متابولیسم داروها در کودکان،نسبت به تنظیم دوز آنتی بیوتیک ها متناسب با سن بیمار اقدام نمود
6- درمان حمایتی در این بیماران عموما شامل مصرف مایعات،کنترل تب،و استراحت کافی است و نباید مکانیسم های حفاظتی طبیعی بیماران را که می توانند شامل سرفه شوند مختل نمود زیرا در مبارزه با بیماری و ریشه کن کردن عفونت بیمار نقش بسیار مهمی دارند.
7- در بیماران سرپایی، قبل از شروع درمان،پزشک به بیمار گوش زد می کند که در صورت عدم بهبود علائم،شدت یافتن علائم بیمار، و ایجاد عوارض جانبی پس از شروع درمان،باید مجددا نزد پزشک مراجعه می کنند،در صورت smokerنبودن، مرتفع شدن علائم بیمارپس از 5-7روز و بهبودی بیمار،نیاز به عکس برداری مجدد نیست.
در بیماران بستری،اگر بیمارcomplicated CAPنباشد،5-7روز در بیمارستان بستری میگردد و درصورتی بیمار complicated CAP,HAP,VAPباشد ،به مدت 7الی 14 روز بستری می گردد. تعداد روز های بستری بسته به سرعت بهبود علائم،ثبات علائم حیاتی و توانایی بیمار برای غذا و مایعات متفاوت است. همچنین باید به طور کلی پس از4الی6هفته بعد از ترخیص از مرکز درمانی با استفاده از تصویر برداری های رادیولوژیک بیماران فالوآپ شوند،در صورت عود علائم یا شدت یافتن علائم،باید از نظر وجود نئوپلاسم ها بررسی شوند.
8- به طور کلی، دانستن نحوه تفسیر گرافی ها،دانستن نام آنتی بیوتیک های جایگزین و رژیم آن ها، و همچنین کنتراندیکاسیون های مصرف آنتی بیوتیک ها از مواردی است که می توانند جز نقایص در دانش ما باشند و سبب بالارفتن ضریب خطا در درمان بیماران بشوند.
سلام
یافته‌های شایع پنومونی که من در مریضها دیدم تب، سرفه، دردهای پلورتیک، خلط، ضعف و بیحالی بود. معمولا مریض چند روز هست که درگیره)حدود ۲ الی ۳ روز( چون در مرکز اورژانس کار میکنم اگه با نسبت بالایی به تشخیص برسم،بخصوص افراد جوان بدون ریسک فاکتور، درمان رو برپایه خط اول مثل آزیترو+کوآموکسی شروع میکنم. برای افراد مسن یا افراد جوانی که وضعیت وخیم‌تری دارند مثلا سرفه های شدید و افت اکسیژن و ضعف شدید معمولا درخواست فاکتورهای esr,crp و cxr میکنم که بدونم وضعیتش الان چطوره و ایا نیاز به اقدام بستری یا ct داره یانه. که خب درگیری لوبار بنفع پنومونی باکتریال و منتشر بیشتر وایرال رو مطرح میکنه. اگر نخوام مریض رو بستری کنم علایم خطر رو میگم مثل تشدید تنگی نفس، خلط خونی حجیم، تب های پیک زننده و عدم بهبودی تب تا ۳ روز که باید دوباره برای بررسی مجدد مراجعه کنه. تشخیص عمدتا بالینی هستش.