گزارش صبحگاهی (morning report) از سنتهای قدیمی در آموزش پزشکی بوده و در طی آن، اطلاعات یک بیمار که اخیراً در بیمارستان بستری شده، توسط فراگیران به اعضای هیئت علمی و دیگر فراگیران ارائه شده و راجع به آن بیمار بحث میشود.
به سراغ یک بیمار از برنامهٔ خواندن گزارشهای صبحگاهی مجلهٔ نیوانگلند برویم.
ما در این مجموعه، اطلاعات اصلی بیمار را ترجمه نمیکنیم که تمرینی هم باشد برای خواندن به زبان انگلیسی. البته اگر کلمهٔ دشواری در اطلاعات بیمار داشته باشد، توضیحش خواهیم داد.
Reason for presentation: itching and shortness of breath
Part 1: The Patient’s Story History of Present Illness:
A 67-year-old man with metastatic tonsillar squamous cell carcinoma, cardiomyopathy, and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) presented to the emergency department with itching on his back and shortness of breath. He came to the oncology clinic earlier that day to receive a chemotherapy infusion. A few minutes into the treatment, his back started to itch, and the infusion was stopped. Shortly afterward, he started feeling short of breath. The shortness of breath progressively worsened, prompting transfer to the emergency department. Before coming to the clinic, the patient had felt well, with no fevers, chills, rashes, flushing, chest pain, wheezing, dyspnea, or abdominal pain.
در مورد کلمات دشوار متن فوق و باکس زیر
کلمه prompt چندین معنی دارد که در اینجا به عنوان فعل به معنای موجب شدن و واداشتن است.
در باکس زیر، کلمهٔ carpenter به معنای نجار است.
فعل abstain وجود دارد که به معنای پرهیز کردن است و معمولاً برای یک عادت، فعالیت، غذای ناسالم، الکل و موارد مشابه به کار میرود.
همچنین وینیارد جزیرهای در نزدیکی ایالت ماساچوست است.
بقیهٔ اطلاعات در مورد شرح حال را میتوانید در باکس زیر ببینید:
دقت کنید همینجا دو نکتهٔ ظریف برای یادگیری نیز وجود دارد. نخست ارتباط HPV با سرطانهای SCC است و دومی بهتر شدن عملکرد قلب پس از ترک الکل در کسی که کاردیومیوپاتی الکلی دارد.
تمرین ۱
اگر شما پزشک این فرد بودید، چه سؤالهای دیگری را در شرح حال میپرسیدید و در معاینه به دنبال چه چیزی میگشتید؟
برای دیدن ادامهٔ کیس که به زودی گذاشته میشود، نیاز هست پاسخ خود را ثبت کرده باشید. همچنین تا زمان ثبت پاسخ خود، نمیتوانید پاسخ دوستانتان را مشاهده کنید.
سؤالهایی برای بازنمایی مسئله و تشخیص افتراقی نوشتن
Q1: Does the patient have any active symptoms or has he had recent exacerbations of his COPD or cardiomyopathy?
Rationale for question: This question helps evaluate whether sequelae or exacerbations of the patient’s chronic conditions could be contributing to his current respiratory symptoms.
When evaluating for poorly controlled COPD, it is important to consider frequency of albuterol inhaler use, daytime wheezing or dyspnea, and nocturnal awakenings or symptoms.
When evaluating for heart failure symptoms, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, and lower extremity edema should be queried.
Answer: At baseline, the patient has dyspnea with exertion when walking short distances but does not use supplemental oxygen. Before this presentation, he had not used his albuterol inhaler and did not have any wheezing, nocturnal dyspnea, or lower extremity swelling.
در مورد تفاوت سالبوتامول و آلبوترول
سالبوتامول و آلبوترول یک دارو هستند. سالبوتامول نام غیراختصاصی بینالمللی (international nonproprietary name) دارو است و آلبوترول نام غیراختصاصی رایج در آمریکا (United States Adopted Names).
در ایران نام سالبوتامول رایج است.
در مورد کلمات دشوار متن فوق
فعل query به معنای پرس و جو کردن است؛ معمولاً وقتی که میخواهیم ببینیم موردی صحت دارد یا خیر.
شما به این محتوا دسترسی ندارید
برای مشاهده وارد سایت شوید
تمرین ۳
برای شما – نه به شکل کلی – چه نکاتی در این کیس پررنگ داشت و چه درسی برای شما داشت؟
برای امتیاز دهی به این مطلب، لطفا وارد شوید: برای ورود کلیک کنید
سابقه آلرژی غذایی یا دارویی؟
سابقه آنافیلاکسی؟
وضعیت کنترل بیماری های زمینه ایش شامل COPD و کاردیومیوپاتی؟
آیا در معاینه ناحیه خارشدار ضایعه پوستی داره؟
علائم حیاتی؟ فشار خون و SaO2؟
ماهیت دقیق تنگی نفس به چه صورت هست؟
آیا نفس نفس میزند؟ حس کم بودن هوا پیدا میکند؟
حس سنگینی حین تنفس دارد؟
با تغییر پوزیشن، تنگی نفس تغییرمیکند؟
چه عواملی تنگی نفس بهتر و بدتر میشود؟
آیا بیمار قبلا و در زندگی، چنین تنگی نفسی تجربه کرده است؟
ماهیت دقیق خارش، به چه صورت است؟
عوامل تشدید کننده و کم کننده خارش وجود دارد؟
شدت خارش به چه صورت است؟
آیا همواره نواحی خاصی هست؟
آیا اوج خارش و تنگی نفس، با هم همزمان میشود؟
آیا قبلا خارش مشابه در زندگی داشته است؟
علائم چه مدت به فاصله هرکدام از داروها شروع شده است؟
سیر تنگی نفس و خارش،ثابت است یا بدترشونده یا رو به بهبودی؟
آیا بیمار خود درمانی یا درمانی انجام داده است بابت این علائم؟ نتیجه چه بوده؟
برای شروع من تنگی نفس رو برای اپروچ بهش انتخاب میکنم.
علتهایی که تو ذهنم دارم برای تنگی نفس توی دو گروه قلبی و ریوی هستن.
به عنوان عوامل محدود کننده تشخیص میشه به ناگهانی بودن تنگی نفس و وجود خارش اشاره کرد.
ولی سعی میکنم پس ذهنم داشته باشم که وجود خارش میتونه به دلیل حساسیت پوستی به داروی شیمی درمانی باشه و تنگی نفس علت دیگهای داشته باشه.
به عنوان مثال الان که داروهارو سرچ میکردم خارش از شکایات شایع ستوکسیمب هست.
توی علتهای قلبی این رو میدونم که برخی داروهای شیمیدرمانی میتونن باعث تامپوناد قلبی بشن.
به دنبال JVP برجسته و کاهش صدای قلبی خواهم بود به این دلیل.
توی علتهای قلبی تامپوناد برای از بقیه تشخیصها بولدتر هست.
توی علتهای ریوی به چند مورد میتونم فکر کنم:
-انافیلاکسی
-امبولی ریه
-پلورال افیوژن
دلایلی که من رو به این تشخیصهای سوق میده اینه که برای انافیلاکسی ما عوامل تقویت کننده خارش و شروع ناگهانی رو داریم.
داروهای کموتراپی هم میتونن حساسیت و انافیلاکسی رو بدن.
مخصوصا پکلیتاکسل.
برای این من فشارخون بیمار رو اندازه میگیرم و سمع ریه انجام میدم.
همچنین باید بپرسیم جلسه چندم هست و ایا قبلا هم این علایم رو داشته موقع کموتراپی (در صورتی که جلسه دوم به بعد هست)
برای امبولی ریه خب زیاد عوامل تقویتی ندارم دلیلی که بین تشخیصا اوردم اینه که شیمیدرمانی خطرشو افزایش میده و علت اورژانسی هست که بهتره پس ذهنم داشته باشم.
برای بررسی از درد بیمار میپرسم و اینکه ایا تورم اندام داشته یا نه و خودم هم این رو معاینه میکنم.
پلورال افیوژن هم برای من مطرح هست. به دلیل کاردیومیوپاتی قبلی و تزریق مایعاتی که به خاطر کموتراپی داشته.
سمع ریه انجام میدم.
سلام ، با توجه به این شرح حال و معاینه واقعا ذهن سریع میره سمت واکنش دارویی اما برای خالی نبودن عریضه:) پرسیدن ویژگی های تنگی نفس و ارتباطش با فعالیت ؟ توجه به pte با توجه به اینکه در وضعیت hyper coagulation هست. توجه به پنوتوراکس. و درباره خارش هم سابقه قبلی و آلرژی و آسم
آیا تظاهر پوستی هم داشته؟
علائم حیاتی بیمار چگونه است؟
آیا قبلا سابقه چنین تجربه ای را داشته؟
آیا سرفه هم داشته؟
آیا تظاهر پوستی هم داشته؟
علائم حیاتی بیمار چگونه است؟
آیا قبلا سابقه چنین تجربه ای را داشته؟
سلام عرض ادب استاد
مچکرم بابت به اشتراک گذاشتن کیس و آموزش.
من در هیستوری بیمار سابقه واکنش به تزریق های قبل،هرگونه آلرژی در فرد و خانواده ،علائم همراه شامل سرگیجه ،کهیر ،آنژیو ادم احساس گرفتگی صدا،هیستوری مواد غذایی که مصرف کرده و احتمال نیش حشرات رو مورد بررسی قرار میدادم.
درمعاینه vital sign، بررسی راه های هوایی، سمع ریه ، بررسی قلبی و بررسی پوست از نظر کهیر و اریتم و…. رو در نظر داشتم.
شرح حال:
علائم همراه (سرفه؟ تب و لرز؟ احساس تپش قلب؟ علائم گوارشی مثل اسهال یا تهوع و استفراغ (به صورت حاد به دنبال شروع علائم تنگی نفس و خارش))
سابقهی علائم مشابه به دنبال نوبتهای قبلی شیمیدرمانی؟
تغییر داروهای شیمیدرمانی در این نوبت؟
سابقهی تماس اخیر با فرد بیمار؟
سابقهی بررسیها از نظر متاستاز به ریهها؟
معاینات:
چک علائم حیاتی شامل درصد اشباع اکسیژن (برای بررسی نیاز به اکسیژنتراپی) و تعداد تنفس،
ضربانقلب و فشار خون جهت ارزیابی ناپایداری همودینامیک احتمالی به دنبال واکنش دارویی احتمالی،
و درجه حرارت بدن.
بررسی وجود ضایعات پوستی (کهیر، پتشی، پورپورا)
سمع ریه (ویزینگ؟ رال؟)
در مورد سابقه اتفاقات مشابه به دنبال تزریقات قبلی کموتراپی باید پرسیده شود .
درباره اینکه آیا این اولین جلسه chemo یا اولین infusion با رژیم جدید بوده اطلاعاتی داده نشد. همچنین درباره سابقه قبلی از واکنشهای دارویی باید پرسید. در معاینه باید از باز بودن airway و نبود ادم مطمئن بشیم و vitals به خصوص فشارخون رو مانیتور کنیم که ببینیم hypotension وجود داره یا نه