در بارداری تغییرات بسیاری در بدن مادر اتفاق می‌افتد. در مواجهه با آن‌ها، همیشه اولین سؤالی که باید بپرسیم این است که آیا این تغییر قابل انتظار و فیزیولوژیک است؟ یا اینکه یک اتفاق پاتولوژیک در جریان است؟
مخصوصاً که با تمام حساسیت‌هایی که مادر، پزشک، وزارت بهداشت و سازمان جهانی بهداشت روی فرد باردار دارند، توجه به این تغییرات، اهمیت دوچندان می‌یابد.
در این درس، از مجموعه تغییراتی که در بارداری اتفاق می‌افتد، به تغییرات گلبول‌های قرمز – هم شکل فیزیولوژیک و هم شکل پاتولوژیک آن – می‌پردازیم.
تعریف
اول از همه مقادیر طبیعی در هنگام حاملگی را باید بدانیم. در هر سه‌ماهه (تریمستر) از بارداری، میزان طبیعی هموگلوبین متفاوت است:
- سه ماهه اول – هموگلوبین کمتر از ۱۱ گرم در دسی‌لیتر
- سه ماهه دوم – هموگلوبین کمتر از ۱۰/۵ گرم در دسی‌لیتر
- سه ماهه سوم – هموگلوبین کمتر از ۱۱ گرم در دسی‌لیتر
- دوره پست‌پارتوم – هموگلوبین کمتر از ۱۰ گرم در دسی‌لیتر
اما به یک نکته‌ی بسیار مهم باید توجه کنیم: اگر بیمار از هموگلوبین پایهی خودش افت قابل توجه داشته باشد – حتی بدون اینکه از حد آستانه‌ی تشخیص آنمی که در بالا مشخص کرده‌ایم عبور کند – شایسته‌ی توجه و بررسی است. به عبارت دیگر، افت قابل توجه از میزان پایه، یک red flag است و قضاوت بالینی پزشک است که تعیین‌کننده‌‌ی علت آنمی و رویکرد درمانی می‌شود. به چند مثال زیر توجه کنید:
- برای بیماری که هموگلوبین پایهی ۱۴ گرم در دسی‌لیتر داشته و هم‌اکنون در بررسی‌ها هموگلوبین ۱۱ به همراه ماکروسیتوز (MCV افزایش یافته) دارد، بهتر است تعداد رتیکولوسیت‌ها را چک کنیم (بررسی از نظر رتیکولوسیتوز با شک به یک اختلال همولیتیک که در حال حاضر جبران‌شده است) و بیمار را از نظر کمبود فولات و B12 را بررسی کنیم.
- یا مثلاً برای کسی که هموگلوبین پایهی ۱۴ گرم در دسی‌لیتر داشته است که هم‌اکنون در بررسی‌ها هموگلوبین ۱۱ بدون ماکروسیتوز (MCV نرمال) دارد، بهتر است بیمار را از نظر فقر آهن و کمبود فولات و B12 بررسی کنیم.
- در دوره پس از زایمان (postpartum) شاید بررسی از نظر ذخایر آهن بیشتر از عدد هموگلوبین به ما کمک کند و در صورت افت واضح، حتی بدون اینکه از حد آستانه ۱۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر در این دوره کمتر شود، بهتر است پروفایل آهن را درخواست کنیم.
در هر دو حالت اول، پارامتری دیگر در آزمایش complete blood count یا CBC، یعنی red cell distribution width (RDW) افزایش یافته است.
چرا یک فرد باردار دچار آنمی می‌شود؟
مهم‌ترین و شایع‌ترین علل آنمی در بارداری، آنمی فیزیولوژیک بارداری و آنمی فقر آهن است. البته نباید دید خودمان را به این دو علت محدود کنیم و حتماً سایر علل آنمی را هم در نظر داشته باشیم. علاوه بر این افراد باردار زیادی هستند که فقر آهن دارند، بدون اینکه دچار آنمی شده باشند (iron deficiency without anemia). از آن‌جایی که کمبود آهن در بارداری با اثرات نامطلوب در مادر و جنین همراه است، بهتر است که این افراد را نیز شناسایی و درمان کنیم.
عکس از آپتودیت.
آنمی فیزیولوژیک بارداری
در طی بارداری حجم پلاسما چیزی حدود ۱۰ تا ۱۵٪ افزایش می‌یابد. این روند از حدود هفته ۶ تا ۱۲ بارداری شروع و تا هفته ۳۰ تا ۳۴ ادامه دارد. بعد از هفته ۳۴ حجم پلاسما ثابت می‌ماند یا ممکن است کمی کمتر نیز شود.
این افزایش حجم میانگین بین ۱۱۰۰ تا ۱۶۰۰ میلی‌لیتر است که باعث می‌شود حجم پلاسما به حدود ۴۷۰۰ تا ۵۲۰۰ میلی‌لیتر برسد (حدود ۴۰ تا ۵۰٪ بیشتر از قبل از بارداری).
از طرف دیگر توده‌ی گلبول‌های قرمز (RBC mass) فرد نیز افزایش می‌یابد (حدود ۱۵ تا ۲۵٪). دقت کنیم که منظور حجم یک گلبول قرمز نیست. بلکه چون تعداد کل گلبول‌های قرمز بیشتر می‌شود، حجم بیشتری را در برمی‌گیرند. ولی این افزایش RBC mass کمتر از افزایش حجم پلاسما است. ایده‌آل این بود که ما بتوانیم RBC mass را اندازه بگیریم. استاندارد طلایی تشخیص آنمی همین است.
اما این اندازه‌گیری که با استفاده از کروم نشان‌دار انجام می‌شود، دشوار و هزینه‌بر است و در دسترس هم نیست. به همین خاطر برای تشخیص آنمی، از نشانه‌های جایگزین یا surrogate markers استفاده می‌کنیم. سه نشانه برای آنمی به ما کمک می‌کنند: RBC count و هموگلوبین و هماتوکریت. باید حتماً به خاطر بسپاریم که همگی وابسته به حجم یا volume-dependent هستند. به عبارت دیگر، هر سه از جنس غلظت (concentration) هستند. پس هر زمان که حجم پلاسما افزایش پیدا کند، این نشانه‌ها کاهش پیدا می‌کنند.
تعریف دقیق آنمی را به خاطر بیاوریم: کاهش ظرفیت خون برای انتقال اکسیژن. این کاهش ظرفیت می‌تواند کیفی (مثل مسمومیت با کربن مونوکسید) یا کمی (مثل فقر آهن) باشد. در یک بارداری طبیعی، اگر مغز استخوان سالم باشد و مواد مورد نیاز را نیز در اختیار داشته باشد، ظرفیت خون را برای انتقال اکسیژن افزایش می‌دهد تا نیازهای جنین نیز برطرف شود.
ما به جای اندازه‌گرفتن میزان این توده جدید RBC به شکل مستقیم، به هموگلوبین و هماتوکریت که اندازه‌گیری‌شان راحت‌تر است توجه می‌کنیم. از آن‌جایی که این دو عامل به حجم پلاسما نیز بستگی دارند و حجم پلاسما، غیرمتناسب با توده RBC در بارداری زیاد می‌شود، میزان هموگلوبین و هماتوکریت به شکل طبیعی در بارداری کمتر گزارش خواهد شد. این دلیلی است که از حد آستانه پایین‌تری برای تعریف آنمی در بارداری استفاده می‌کنیم.
این نوع آنمی خفیف است (در حد هموگلوبین ۱۰ الی ۱۱ گرم در دسی‌لیتر). نکته بسیار مهم در تشخیص این است که باید با رد علل دیگر برچسب این تشخیص به بیمار زده شود. در واقع آنمی فیزیولوژیک بارداری، diagnosis of exclusion است.
آنمی فقر آهن
همه ما به صورت فیزیولوژیک، روزانه حدود یک میلی‌گرم آهن از راه پوست و مخاط دستگاه گوارش دست می‌دهیم. پس حدود همین میزان نیز برای جبران آهن از دست رفته نیاز داریم. در خانم‌ها در سن باروری به دلیل عادت ماهیانه این میزان آهن مورد نیاز بیشتر است (حدود ۰/۸ میلی‌گرم روزانه بیشتر از دیگر افراد).
در سه ماهه اول بارداری، آهن مورد نیاز حدود ۱ تا ۲ میلی‌گرم روزانه است و تغییر خاصی نسبت به زمان قبل از بارداری ندارد. این مقدار در سه ماهه دوم و سوم به دلیل رشد جنین و تأمین همزمان نیاز آهن برای خون‌سازی مادر و جنین، تا ۶ میلی‌گرم روزانه افزایش می‌یابد.
در فرایند زایمان نیز به دلیل خونریزی، حدود ۲۵۰ میلی‌گرم آهن المنتال از دست می‌رود. این مقدار تقریباً معادل مقدار آهن موجود در یک کیسه گلبول قرمز متراکم (packed RBCs) است. حجم هر کیسه خون حدود ۲۵۰ تا ۳۰۰ میلی‌لیتر است و در هر میلی‌لیتر آن حدود ۱ میلی‌گرم آهن وجود دارد.
اگر به هر دلیلی این مقدار از آهن تأمین نشود، فرد در معرض فقر آهن قرار دارد. اما باید توجه کنیم که با وجود بسیار شایع بودن فقر آهن و حتی این مسئله که شایع‌ترین علت آنمیِ پاتولوژیک در بارداری است، علت‌های دیگر نیز وجود دارد.
برخی از علل اکتسابی یا ارثی آنمی ممکن است در زمان آزمایش‌های پری‌ناتال روتین بارداری تشخیص داده شوند. و حتی گاهی بارداری باعث تشدید و آشکار شدن آنمی زمینه‌ای بیمار می‌شود که تا قبل از بارداری تشخیص داده نشده بود. گاهی تشخیص تالاسمی (نوع مینور یا اینترمدیا)، آنمی داسی‌شکل (نوع هتروزیگویت) یا اختلالات غشای RBC (membranopathies) برای اولین بار در بارداری گذاشته می‌شود.
هم‌چنین بعضی از علل آنمی اکتسابی در بارداری تشدید می‌شوند. مثلاً کمبود فولات یا B12، آنمی همولیتیک اتوایمیون یا آنمی ناشی از هایپوتیروئیدی و بیماری کلیوی می‌توانند در بارداری تشدید شوند.
غربالگری
همه‌ی خانم‌های باردار باید در اولین ویزیت قبل از بارداری از جهت آنمی، با آزمایش CBC غربالگری شوند.
علاوه بر این گایدلاین International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2023 توصیه می‌کند همه‌ی خانم‌های باردار را حتی اگر آنمی ندارند، از نظر کافی بودن ذخایر آهن بررسی کنیم. اگر ذخایر آهن نرمال بود، مجدداً آن‌ها را در هفته ۲۴ تا ۲۸ بارداری، از نظر فقر آهن بررسی می‌کنیم.
چه منطقی پشت این پیشنهاد است؟
فرد می‌تواند ذخایر آهن کمی داشته باشد، بدون اینکه آنمی داشته باشد. فرد می‌تواند آنمی داشته باشد و هموگلوبین تا حد ۹ الی ۱۰ گرم در دسی‌لیتر پایین بیاید ولی MCV نرمال باشد.
تمام هنر پزشک این است که آنمی فقر آهن را در این مرحله تشخیص دهد و درمان کند. در واقع آنمی، یکی از آخرین یافته‌های فقر آهن است. چون فقر آهن حتی در عدم حضور آنمی، با پیش‌آگهی بد برای مادر و جنین همراهی (association) دارد، بهتر است آن را شناسایی و درمان کنیم.
درخواست آزمایش
چگونه یک فرد باردار را از نظر فقر آهن بررسی کنیم؟ آیا چک کردن فریتین کافی است؟ یا پروفایل آهن کامل را چک کنیم؟
در اکثر افراد چک فریتین به تنهایی، با حد تشخیص ۳۰ نانوگرم در میلی‌لیتر کافی خواهد بود.
کتاب اصول طب داخلی هریسون (ویرایش ۲۱)، حد فریتین برای تشخیص فقر آهن را کمتر از ۱۵ نانوگرم در میلی‌لیتر معرفی کرده است که حدی بسیار سخت‌‌‌گیرانه محسوب می‌شود.
بنا بر دیگر رفرنس‌ها مدرسه پزشکی توصیه می‌کند فریتین کمتر از ۳۰ نانوگرم در میلی‌لیتر را جهت تشخیص فقر آهن در نظر داشته باشید.
اگر فریتین کمتر از ۳۰ بود ذخایر آهن کم است و لازم است درمان کنیم. فریتین بین ۳۰ تا ۵۰، ذخایر آهن حد وسط است و فریتین بالای ۵۰ نانوگرم در میلی‌لیتر را نرمال در نظر می‌گیریم.
اگر کسی بیماری همزمان (مثلاً لوپوس) داشته باشد یا التهاب حاد داشته باشد، فریتین به عنوان واکنش‌دهنده فاز حاد افزایش پیدا می‌کندو بهتر است transferrin saturation (TSAT) را نیز همزمان با فریتین اندازه بگیریم.
اندازه‌گیری فریتین چگونه ذخایر آهن را نشان می‌دهد؟
فریتین در کبد تولید می‌شود و همانند قفسی هر مولکولش ۴۰۰۰ اتم آهن را در بر می‌گیرد. فریتینی که در تخمین ذخایر آهن استفاده می‌شود، به نظر فریتین درون ماکروفاژ است.
فریتین درون ماکروفاژ از کجا منشأ می‌گیرد؟ گلبول‌های قرمز پیر که وارد طحال می‌شوند به دلیل از دست دادن انعطاف‌پذیری خود، غشایشان آسیب می‌بیند. ماکروفاژ‌ها آن‌ها را فاگوسیت کرده و هموگلوبین آزاد شده از آن‌ها را تجزیه کرده و آهن را از هِم آن جدا می‌کند. آهن در درون ماکروفاژ به فریتین وصل می‌شود.
اگر این فریتین که درون ماکروفاژ است به بیرون بریزد، ذخایر آهن بدن را نشان می‌دهد. ما در آزمایشگاه این فریتین که با میزان ذخیره آهن ارتباط دارد را اندازه می‌گیریم.
در التهاب فعال که کبد به صورت جداگانه به درون خون فریتین ترشح می‌کند، این ارتباط بهم می‌ریزد و این فریتین لزوماً نشان‌دهنده ذخایر کبد نیست.
پس هر کسی که التهاب فعال داشته باشد، بهتر است transferrin saturation را اندازه بگیریم.
در بررسی‌هایی که US preventive service task force (USPSTF) انجام داده است، در عمده افراد میزان فریتین نشان‌دهنده‌ی ذخایر آهن است و نیازی به اندازه‌گیری transferrin saturation نیست.
در اواخر حاملگی با افزایش سن بارداری، غلظت فریتین کاهش می‌یابد؛ چرا که ذخایر آهن مادر برای تأمین نیازهای جنین استفاده می‌شود.
شرایطی نیز وجود دارد که فریتین حتی با وجود فقر آهن نیز بالاست. در شرایط التهاب فعال، مثلاً در بیماریهای مزمنی مثل دیابت، فریتین می‌تواند لب مرز باشد. در بیماری مزمن کلیه و بیماریهای کلاژن-واسکولار مثل لوپوس و آرتریت روماتوئید، فریتین تا ۱۰۰ نانوگرم در دسی‌لیتر نیز افزایش می‌یابد.
البته طبق برخی کتب مرجع، در فریتین‌های بالای ۲۰۰، مقداری ذخیره آهن وجود دارد.
گاهی در بارداری حتی بدون وجود بیماری نیز واکنش‌دهنده‌های فاز حاد افزایش می‌یابند.
شرایطی وجود دارد که باید پروفایل آهن کامل را ارسال کنیم؟
طبق الگوریتم آپتودیت در ویزیت اول برای بیمار یک CBC درخواست می‌کنیم. بالاتر اشاره کردیم که طبق توصیه FIGO در ویزیت اول برای بیمار علاوه بر CBC، برای همه آزمایش فریتین نیز می‌فرستیم.
برگرفته از الگوریتم آپتودیت.
اگر در این آزمایشات آنمی بدون توجیه وجود داشت، میکروسیتوز وجود داشت یا علت دیگری برای نگرانی در مورد فقر آهن وجود داشت (شرایط مثل سابقه فقر آهن، شرایط سوءجذب آهن، سابقه خونریزی ماهیانه سنگین، بارداری قبلی، نشانه‌های به نفع فقر آهن مثل سندرم پای بی‌قرار یا پیکا – مخصوصاً تمایل به خوردن یخ) پروفایل آهن کامل را ارسال می‌کنیم.
در اکثر این افراد نیز همان فریتین کفایت می‌کند. اما اگر اندکی به وجود شرایط التهابی همزمان شک داشتیم، پروفایل آهن کامل را درخواست کنیم.
البته بسته به شرایط (context) پزشکان با تجربه متفاوت عمل می‌کنند. یعنی بر اساس اینکه بیمار بستری است یا نه تصمیم‌گیری می‌کنند و برای مریض سرپایی (outpatient setting) برای اینکه بیمار راحت‌تر باشد و نخواهد چندین مراجعه به مطب و آزمایشگاه داشته باشد و دو مرتبه آزمایش بدهد، در همان ابتدای کار CBC و iron profile را درخواست می‌کنند. در واقع بهتر است برای تصمیم‌گیری این شرایط را نیز در نظر داشته باشیم.
برای بررسی آهن سرم، فرد باید ناشتا باشد. قبل از خون‌گیری نباید غذای حاوی آهن بخورد و نباید قرص آهن مصرف کند. لذا یک ناشتایی شبانه (overnight fasting) ضروری است. بعد از آن transferrin saturation (TSAT) را که حاصل تقسیم آهن سرم به total iron binding capacity (TIBC) را محاسبه می‌کنیم.
در بارداری میزان TSAT کمتر از ۲۰٪ را مساوی با فقر آهن در نظر می‌گیریم، چه فریتین پایین باشد و چه نرمال.
در گروه‌های دیگر TSAT زیر ۱۰٪ را قطعا فقر آهن در نظر می‌گیریم و TSAT بین ۱۰ تا ۲۰٪ را حد واسط. ولی در بارداری شرایط متفاوت است و روزه‌‌ی شک‌دار نمی‌گیریم. زیر ۲۰٪ را معادل فقر آهن در نظر گرفته و درمان می‌کنیم.
درمان فقر آهن در بارداری
برای دسترسی به ادامه این مطلب لطفا در سایت عضو/وارد شوید.
ترتیبی که مدرسه پزشکی برای مطالعه درس‌های این مجموعه پیشنهاد می‌دهد به صورت زیر است:
