شرح حال و معاینه فیزیکی در بیمار پنومونی

با وجود شایع بودن و مرگ و میر بالای ناشی از پنومونی و هم‌چنین پیشرفت سریع روش‌های تشخیصی، هنوز سر و کله زدن با پنومونی و تشخیص و درمان صحیح آن، چالش بزرگی برای ما پزشکان است.

پاتوژن‌های زیادی هستند که می‌توانند باعث ایجاد التهاب پارانشیم ریه یا پنومونی شوند؛ از عوامل باکتریایی گرفته تا ویروسی و قارچی.

از طرفی تشخیص بالینی و یافتن اتیولوژی آن نیز به سادگی امکان‌پذیر نیست. منطقی نیست که از هر بیمار با پنومونی بافت ریه برای کشت تهیه کنیم.

از آن‌جایی که تشخیص اتیولوژی پنومونی در زمان شروع درمان معمولاً امکان‌پذیر نیست، باید در انتخاب مناسب‌ترین درمان تجربی (empirical treatment) دو چندان دقت داشته باشیم.

و هیچ رژیم آنتی‌میکروبی هم نمی‌تواند به تنهایی همه‌ی علت‌های احتمالی پنومونی را پوشش دهد.

به چالش‌های این مسیر، افزایش روز افزون میزان مقاومت آنتی‌بیوتیکی را نیز اضافه کنید که اهمیت تجویز درست و مسئولانه‌ی آنتی‌بیوتیک را دو چندان می‌کند.

برای تصمیم‌گیری بهتر در مورد درمان تجربی، یکی از مهم‌ترین اجزاء گرفتن شرح‌ حال و انجام معاینه‌ی فیزیکی است که در ادامه‌ی این نوشته به آن می‌پردازیم.

شرح حال

زمانی که با داده‌های اولیه به تشخیص پنومونی فکر می‌کنیم، در شرح حال باید موارد زیر را حتماً تعیین کنیم:

۱. شکایت‌ها و علائمی که به نفع یا ضرر پنومونی هستند،

۲. بستری که بیمار پنومونی را کسب کرده است (جامعه یا بیمارستان)،

۳. شرایطی که بیمار را مستعد ایجاد آن کرده است (مثل وجود هرگونه نقص سیستم ایمنی)،

۴. شرایطی که بیمار را در معرض پاتوژن‌ خاصی قرار داده است (مثل سفر به مناطق اندمیک سل).

در سطح primary care (پزشک عمومی یا خانواده)، شکایت‌های تنفسی خیلی شایع است و معمولاً هم علت ایجادشان پنومونی نیست و به علت‌های عفونی یا غیرعفونی دیگری ایجاد شده‌اند. بنابراین پزشک باید پنومونی را از دیگر وضعیت‌های بالینی مشابه افتراق دهد که البته همیشه امکان‌پذیر نیست.

مواردی که حتماً باید در مورد آن‌ها بپرسیم شامل موارد زیر است:

• علائمی که معمولاً در پنومونی ایجاد می‌شود شامل سرفه، خلط، تنگی نفس، درد قفسه سینه و تب است. جزئیات این شکایت‌ها شامل زمان شروع، تغییراتشان از زمان شروع بیماری، سیر زمانی طی شده و شدت و کیفیت هر کدام مهم است.
• هم‌چنین باید در مورد هموپتزی، خشونت صدا، استفراغ و مشکلات بلع (به خاطر آسپیراسیون) پرسیده شود و حتماً در مورد مسافرت اخیر، تغییرات وزن و کشیدن سیگار نیز بپرسیم.
• علائم غیرتنفسی هم به صورت شایع در پنومونی ایجاد می‌شوند که شامل خستگی، تعریق، سردرد، تهوع و میالژی است. گاهی درد شکم و اسهال نیز ممکن است به‌ وجود بیاید.

با افزایش سن و هم‌چنین در صورت وجود هرگونه وضعیت نقص ایمنی ارثی یا اکتسابی (مثل ایدز، مصرف طولانی مدت کورتیکواستروئید‌ها و پیوند عضو)، هر یک از این شکایت‌ها و علائم می‌توانند دست‌خوش تغییر شوند.

با این وجود، متأسفانه شکایت‌ها و علائم اولیه‌ی بیماران نمی‌تواند پنومونی را از مشکلات تنفسی دیگر به خوبی افتراق دهد. به همین دلیل روش‌های تصویربرداری جزئی جدانشدنی از تشخیص بالینی پنومونی هستند.

بعضی از گروه‌های سنی و وجود بعضی از بیماری‌های زمینه‌ای، تعدادی از اتیولوژی‌ها را پررنگ‌تر می‌کند. علاوه بر این، وجود برخی شرایط به انتخاب صحیح درمان کمک زیادی می‌کند:

• مایکوپلاسما نومونیا (Mycoplasma pneumoniae) – یکی از علت‌های پنومونی آتیپیک – بیشتر در گروه‌های سنی جوان‌تر و در سنین مدرسه رخ می‌دهد، اما همین پاتوژن می‌تواند در افراد مسن هم پنومونی‌های شدیدی ایجاد کند و منجر به بستری شدن آن‌ها شود.
• پنومونی ایجاد شده به‌وسیله‌ی باکتری‌های گرم منفی بیشتر در افراد مسن رخ می‌دهد، خصوصاً آن‌هایی که ضعیف و ناتوان هستند و بیماری‌های زمینه‌ای متعددی دارند و یا آن‌قدر بدحال هستند که باید در بخش مراقبت ویژه بستری شوند.
• در مناطق اندمیک – مثل کشور ما – افراد بی‌خانمان، مبتلایان به HIV و کسانی که سابقه‌ی برخورد با افراد مسلول را دارند، باید به سل (Tuberculosis) شک کنیم.
• در اپیدمی‌های فصلی آنفولانزا، پنومونی‌ استافیلوکوکی می‌تواند به صورت ثانویه به عفونت ویروسی ایجاد شود.
• بعضی از بیماری‌های زمینه‌ای با افزایش میزان پنومونی همراهی دارند؛ مثل نارسایی قلب، دیابت، الکلیسم و بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD).
• بعضی از عوامل خطر نیز مربوط به سبک زندگی هستند و با پنومونی در ارتباط هستند. سیگار کشیدن، مصرف الکل، در تماس بودن با کودکان و حیوانات خانگی و زندگی در محیط‌های شلوغ با بیش از ۱۰ نفر مثل مراکز نگه‌داری و زندان‌ها از این موارد هستند.
• در بعضی موارد هم به باید به عفونت با عوامل‌ بی‌هوازی ناشی از آسپیراسیون محتویات دهان شک کنیم. مثل بهداشت دهان و دندان نامناسب، اوردوز با دورهای خواب‌آور، تشنج، اعتیاد به الکل و به طور کلی کاهش سطح هوشیاری به هر دلیلی.
• در افراد با COPD، افتراق پنومونی از اپیزود‌های حمله‌‌ی بیماری (COPD exacerbation) چالش بزرگی به حساب می‌آید. مجاری هوایی این افراد با عوامل باکتریایی متعددی کلونیزه شده است. هم‌چنین بر اساس شدت بیماری‌شان و وجود تغییرات ساختاری متعدد که در COPD شدید دیده می‌شود، مستعد پنومونی با برخی از پاتوژن‌های مثل سودوموناس و استافیلوکوک هستند.
• بیماران با HIV در معرض پنومونی و عوارض آن هستند. در انتخاب درمان برای این دسته از بیماران، باید به هرگونه عامل جغرافیایی که فرد را در معرض پاتوژن‌های خاصی قرار می‌دهد، ویژگی‌های دموگرافیک بیمار و درجه‌ی سرکوب سیستم ایمنی توجه ویژه‌ای کنیم. در ایدز، ریسک ایجاد پنومونی با سودوموناس و استاف اورئوس بیشتر بوده و علاوه بر این باید ارگانیسم‌های مایکوباکتریایی و Pneumocystis jirovecii و عفونت‌های قارچی هم در نظر داشته باشیم.
• در پنومونی اکتسابی از جامعه، برعکس عفونت‌های بیمارستانی، ارگانیسم‌هایی مثل انتروباکتریاسه، سودوموناس و استاف اورئوس چندان شایع نیست. در افراد مسن اما میزان پنومونی با این باکتری‌ها بیشتر است. پنومونی یکی از بیماری‌های پیری است.
• علاوه بر این، اتیولوژی پنومونی در افرادی که اخیراً با مراکز درمانی (چه بیمارستان و چه مراکز سرپایی) تماس داشته‌اند، می‌تواند با ارگانیسم‌های CAP یا بیمارستانی باشد.
• در شرح حالی که می‌‌گیریم ممکن است شغل، تماس با حیوانات و مسافرت اخیر بیمار به ما در رسیدن به اتیولوژی احتمالی کمک کند.

معاینه فیزیکی و نقش آن در تشخیص

بیماری که پنومونی دارد، در عمده‌ی موارد ظاهراً ill به نظر می‌رسد، البته این در مورد همه، خصوصاً افراد پیر، همیشه صادق نیست.

اکثر بیماران تب‌ دارند ولی نبود تب، رد‌کننده‌ی پنومونی نیست. الگوی تب هم خیلی کمکی به یافتن اتیولوژی نمی‌کند.

در ادامه‌ می‌خواهیم یافته‌های مورد انتظار در معاینه‌ی قفسه سینه در فرد با پنومونی را توضیح بدهیم. توصیه می‌کنیم حتما نوشته‌ی دیگر مدرسه‌ی پزشکی که به طور مفصل در مورد سمع ریه و صداهای ریوی نوشته‌ایم را بخوانید. در این‌جا به ذکر موردی آن‌ها کفایت می‌کنیم.

در معاینه‌ی قفسه‌ سینه ممکن است یافته‌های کلاسیکی را که همواره در مورد پنومونی – لوبار – می‌شنویم، پیدا کنیم:

• در مشاهده ممکن است تعداد تنفس بالا، سیانوز و یا استفاده از عضلات فرعی تنفسی را ببینیم.
• در دق ممکن است در لوب درگیر متوجه ماتیته (dullness to percussion) شویم.
• در لمس ممکن است متوجه غیرقرینگی در باز شدن قفسه سینه شویم (asymmetric chest expansion).
• در سمع ممکن است کاهش صدا‌های تنفسی، اگوفونی (تغییر e به a)، کراکل و صدای برونکیال را بشنویم.

همه‌ی ما به صورت مکرر این موارد را از استادان خود می‌‌شنویم و در امتحانات مورد پرسش قرار می‌گیریم. اما حقیقت ماجرا چیز دیگری است.

مثل بیشتر اجزاء معاینه ریه، همه‌ی یافته‌های کلاسیک پنومونی لوبار، برای اولین بار توسط رنه لاینک (René Laennec)، مخترع استتوسکوپ توصیف شد که نوشته بود پزشکان می‌توانند با استتوسکوپ، هر کسی را که پنومونی حاد دارد، تشخیص دهند.

بر اساس این آموزه‌های قدیمی، اولین نشانه‌های پنومونی در معاینه شامل کراکل و کاهش صداست و به دنبال آن ماتیته در دق قفسه سینه، افزایش tactile fremitus و پژواک صوتی (vocal resoonance) است.

اما در واقعیت هر کدام از این یافته‌ها چقدر دیده می‌شوند؟

در نوشته‌ای دیگر مفهوم نسبت درست‌نمایی (likelihood ration یا LR) را توضیح دادیم. نسبت درست نمایی برای ما یک وزنه تشخیصی (diagnostic weight) است: می‌گوید که این یافته خاص، چقدر وزن تشخیصی دارد؟ می‌گوید که به این یافته چقدر بها بدهیم؟

یافته‌های مطالعه‌ی فوق به ما نشان می‌دهد که باید با شک و تردید زیادی به گفته‌های لاینک و این اعتقاد قدیمی که یافته‌های معاینه فیزیکی برای تشخیص پنومونی خیلی حساس هستند، نگاه کنیم.

در زمان لاینک تنها استاندارد تشخیص پنومونی، تشریح بدن بیمار بعد از مرگ بود و نتیجه‌گیری‌های او در مورد یافته‌های معاینه فیزیکی تنها در بیمارانی بود که از شدت بیماری در بستر مرگ بودند.

این روز‌ها پنومونی را خیلی زودتر تشخیص می‌دهیم و نشانه‌هایی را که معمولاً چند روز طول می‌کشد که نمایان شوند، کمتر می‌بینیم.

از طرفی امروزه حتی در کم‌امکانات‌ترین اورژانس‌ها و مراکز درمانی نیز می‌توانیم با درخواست گرافی قفسه سینه خیلی سریع پنومونی را تشخیص دهیم و این موضوع باعث شده در معاینه فیزیکی کمتر وسواس به خرج داده و در معاینه‌ی قفسه‌ی سینه تنها به سمع چند نقطه‌ی محدود، آن هم فقط در پشت قفسه‌ی سینه اکتفا کنیم.

نباید در دسترس بودن آنتی‌بیوتیک‌ها را نیز فراموش کنیم. آنتی‌بیوتیک، سیر علائم پنومونی را به کلی تغییر می‌دهد. مثلاً در دوران قبل از آنتی‌بیوتیک، تب ناشی از پنومونی لوبار، حدود ۷ روز طول می‌کشید، درحالی که امروزه انتظار داریم با تجویز آنتی‌بیوتیک صحیح تب ظرف ۲ تا ۴ روز رفع بشود.

البته در گذشته هم بسیاری از بزرگان طب هم بی‌نقص بودن سمع را زیر سؤال بردند و آن را علی‌رغم مفید بودن، ابزاری ناقص می‌دانستند. درست ۲۰ سال بعد از لاینک، توماس آدیسون (Thomas Addison) که خود در دق کردن و سمع ریه استاد بود، این‌طور نوشت:

احتمال پنومونی بر اساس یافته‌های معاینه فیزیکی

در این نوشته و نوشته‌ی قبلی اشاره کردیم که برای تشخیص بالینی پنومونی باید از روش‌های تصویربرداری استفاده کنیم و هم‌چنین خواندیم که یافته‌های معمولی که در مورد پنومونی نوشته می‌شوند آن‌طور که در ابتدا تصور می‌شد، برای تشخیص حساس نیستند.

اما بهتر است زود قضاوت نکنیم. درست است که هر یافته‌ در معاینه به تنهایی نمی‌تواند تشخیص را برایمان به طور قطع تایید یا رد کند، اما با ترکیب کردن مجموعه‌ای از یافته‌ها می‌توانیم از آن‌ها به خوبی استفاده کنیم.

یکی از مدل‌هایی که برای تشخیص پنومونی در چندین مطالعه ارزش تشخیصی خود را نشان داده است، به صورت زیر است:

در واقع در بیمارانی که با شکایت از سرفه به مطب‌ها و درمانگاه‌های سرپایی مراجعه می‌کنند و pre-test probability پنومونی در آن‌ها کمتر از ۱۰٪ تخمین می‌زنیم، امتیاز ۰ یا ۱ احتمال post-test probability را به کمتر از ۳٪ کاهش می‌دهد.

پس درست است که حساسیت شرح حال و معاینه بسیار متغیر بوده و به طور قطع وجود بیماری را رد یا تأیید نمی‌کند، اما شرح حال کامل و معاینه‌ دقیق راهنمای بسیار خوبی برای مسیر تشخیصی و درمانی پنومونی محسوب می‌شود.

در نوشته‌ی بعدی به طور مفصل به نحوه‌ی تشخیص پنومونی و تشخیص‌های افتراقی آن می‌پردازیم.

پیام درس

تمرین درس

یکی از بیماران خود را که تشخیص پنومونی داشته و در ذهن شما ماندگار شده، در این‌جا بنویسید.