مراحل معاینه فیزیکی بیماران – مشاهده، دق، لمس و سمع

وارد اتاق بیمار جدید شد. می‌خواست شرح حال بگیرد و معاینه کند. دقایقی بعد بیرون آمد. کنار من ایستاده بود و نوشته‌اش را تکمیل می‌کرد. نگاهم به قسمت معاینه فیزیکی آن افتاد: Normal S₁ and S₂ without murmur. نه در جیب روپوش‌اش استتوسکوپ بود و نه دور گردنش و نه در دستانش.

دوباره به نوشته نگاه کردم و یاد جریان اختراع استتوسکوپ افتادم. René Laennec، پزشک فرانسوی، از گذاشتن مستقیم گوشش بر روی قفسه‌ی سینه‌ی زنان برای گوش دادن به قلب و ریه‌ی آن‌ها، معذب بود. برای همین استتوسکوپ را ساخت. نمی‌دانم؛ شاید این دانشجو، معذب نبود.

رنه لاینک مشغول معاینه‌ی قلب یک بیمار در برابر دانشجویان (منبع).

این روزها، معاینه کردن یا Physical Examination که به اختصار P/E نوشته می‌شود، از کارهایی شده است که دیگر حوصله‌اش را نداریم. هر روز، بیش از گذشته در آن ضعیف می‌شویم. زیرا که انجامش نمی‌دهیم، از خودمان در می‌آوریم، از نوشته‌های دیگران می‌نویسیم و …

این موضوع، مختص دانشجویان نیز نیست. مختص ایران هم نیست. خط‌های زیر، از نخستین پاراگراف فصل ۲۳۴ کتاب هریسون است که به معاینه‌ی قلب و عروق می‌پردازد:

There has been a gradual decline in physical examination skills over the last two decades at every level, from student to faculty specialist, a development of great concern to both clinicians and medical educators.

دلایل متعددی دارم که یکی از اولویت‌های مدرسه‌ی پزشکی، آموزش معاینه بالینی باشد. البته در این نوشته نمی‌خواهم آن‌ها را توضیح دهم و از اهمیت معاینه بگویم. نمی‌خواهم بگویم که چرا باید معاینه کنیم و برای آن وقت بگذاریم. این موضوع، آن‌قدر مهم است که خود نوشته‌ای دیگر می‌طلبد.

فرض می‌کنم که تو و من، می‌دانیم که معاینه کردن مهم است و اکنون می‌خواهیم شروع به این کار کنیم. مراحل چگونه است؟‌ اصلا چه کارهایی باید انجام دهیم؟

معاینه فیزیکی یا معاینه بالینی

معاینه فیزیکی یا معاینه بالینی، فرایندی است که در آن به دنبال نشانه‌هایی که بیماری‌ها در بدن ایجاد می‌کنند، می‌گردیم.

پس از گرفتن شرح حال، شاید نقاطی در ذهن‌مان روشن شده باشد و شک‌هایی داشته باشیم. با معاینه کردن، می‌توانیم آن‌ها را تایید کنیم یا کنار بگذاریم. می‌توانیم به اطلاعات جدیدی برسیم و تشخیص‌های دیگری را مد نظر قرار دهیم.

معاینه کردن، از جنس روتین داشتن است. وقتی از روتین می‌گوییم، منظور تعدادی فعالیت است که به ترتیب مشخص و پشت سر هم انجام می‌شوند. در معاینه نیز همین‌گونه است.

به مرور که این معاینات را تکرار می‌کنیم، هر کدام از ما به یک روتین شخصی برای خود می‌رسیم. مثلا یکی اول قلب را معاینه می‌کند و بعد شکم؛ دیگری اول شکم و بعد قلب.

این ترتیب‌ها بیشتر از هر چیزی، شخصی هستند. البته باید حواسمان باشد که برخی از ترتیب‌ها غلط بوده و نتایج معاینه را خدشه‌دار می‌کند.

معاینه، از چهار مرحله‌ی اصلی تشکیل شده است. آن‌ها را با واژه‌ی IPPA نشان می‌دهند:

I: Inspection مشاهده

P: Palpation لمس

P: Percussion دق یا ضرب

A: Auscultation سمع یا شنود

بعضی از دستگاه‌های بدن، مراحل اضافه‌تری نیز دارند و در برخی، همه‌ی این مراحل وجود ندارد. مثلا هنگام معاینه‌ی پوست، دق کردن (Percussion) و سمع کردن (Auscultation) نداریم.

برای معاینه دستگاه اسکلتی، اندازه‌گیری زاویه‌های مفاصل (Range of Motion)، یک مرحله‌ی مجزا از مراحل بالاست. مانورها نیز یکی دیگر از ارکان معاینه است که در چهار قسمت بالا آورده نشده است.

ترتیب فوق را تعداد زیادی از پزشکان رعایت می‌کنند. اما همان‌طور که گفتم، این ترتیب حکمی مطلق نیست. می‌شود آن را جابه‌جا کرد؛ مگر این‌که در نتایج معاینه، اختلالی ایجاد کند.

مثلا در هنگام معاینه‌ی شکم، لمس کردن باعث تغییر صداهای روده می‌شود. پس اول به صداهای روده گوش داده و بعد مراحل لمس و دق را انجام می‌دهیم.

Inspection

فرایند Inspection، از نخستین لحظه‌ای که فرد را می‌بینیم، آغاز می‌گردد:

• آرام است یا بی‌قرار؟
• درد می‌کشد؟ چهره‌اش حاکی از این موضوع است؟
• تنفسش چگونه است؟ به‌سختی نفس می‌کشد؟
• رنگ پوستش چطور؟ کبود، زرد، نارنجی، عادی؟
• لاغر است یا چاق؟

موارد زیادی است که آن‌ها را می‌توان در گروه Inspection گنجاند. حتی بوها را نیز شاید بتوان در این دسته گذاشت. بوی سیگار، بوی الکل، بوی خاص Hepatic Fetor، بوی برخی از عفونت‌ها و …

مشاهده را می‌توانیم به دو دسته‌ی کلی تقسیم کنیم. مشاهده‌ی کل بدن (General Appearance) و مشاهده در معاینه‌ی هر کدام از دستگاه‌های بدن. در مورد هر کدام از این موارد، در درس‌های جداگانه صحبت خواهد شد.

Palpation

لمس یا Palpation، فرایندی است که از حس لامسه‌ی خود برای تشخیص علامت‌ها کمک می‌گیریم:

• ضایعه‌ای کوچک روی پوست می‌بینیم: ضایعه هم‌سطح پوست است (Macule)‌ یا برجسته (Papule)؟
• می‌گوید درد شکم دارد. آیا در لمس نیز، شکمش Tender است؟
• می‌گوید توده‌ای در زیر بغلش به دستش خورده است؟ توده چگونه است؟ Fixed است یا Mobile؟
• کبد و طحالش به دست می‌خورد؟
• نبض‌هایش نرمال است؟
• سوفل قلبی‌اش به حدی است که لمس نیز شود؟
• وضعیت جنین در رحم مادر چگونه است؟ سرش در کدام سمت قرار دارد؟

لمس را می‌شود به دو دسته تقسیم کرد. لمس سطحی و لمس عمیق (Light and Deep Palpation). این موارد نیز به دروس جداگانه‌ای نیاز دارند.

Percussion

دق یا ضرب یا Percussion، فرایندی است که با ضربه زدن به یک سطح، در مورد ساختارهای زیر آن، اطلاعات کسب می‌کنیم. لمس و دق، در ارزیابی ساختارهایی که نمی‌بینیم، به ما کمک می‌کنند. مثلا در لمس شکم، توده‌ای به دستمان خورده است. جنس آن چیست؟

یک کیست پر از مایع است؟ یک توده‌ی جامد است؟ یک حجمی از گاز است؟

دق، در پاسخ به این سوالات به ما کمک می‌کند. ماهر شدن در آن، همانند باقی قسمت‌ها، تمرین فراوان می‌خواهد. انجام صحیح دق یک قسمت ماجراست و تشخیص صداهایی که می‌شنویم، قسمتی دیگر.

دق معمولا برای ساختارهای داخل قفسه‌ی سینه و شکم به کار می‌رود. آموزش نحوه‌ی انجامش را بعدا خواهم گذاشت. اما همین الان، شاید بد نباشد که چند ضربه‌ی آرام به روی قفسه‌ی سینه و شکم خود بزنی و به تفاوت صداها توجه کنی.

Auscultation

در فرایند سمع یا شنود یا Auscultation، به شنیدن و تحلیل صداهایی که در بدن وجود دارند می‌پردازیم.

این صداهای پاتولوژیک یا فیزیولوژیک، ممکن است حاصل از حرکت خون، باز و بسته شدن دریچه‌ها، حرکت هوا، حرکت روده‌ها، برخورد هوا و مایع و … باشند.

نکاتی دیگر در مورد معاینه

هر چقدر بیشتر معاینه کنیم و بیشتر به این کار بپردازیم، از صرف کردنِ ظرفیتِ ذهن‌مان برای دقت در انجامِ صحیحِ معاینه‌ها، به سمتِ دقت در آن‌چه می‌یابیم و تحلیل آن، حرکت خواهیم کرد.

در ابتدا ممکن است این موضوع که استتوسکوپ را جای درستی برای شنیدن صدای قلبی گذاشته‌ام، توجه زیادی از ما بخواهد؛ اما هر چه بگذرد، کم‌کم این موضوع دیگر دغدغه و اشغال‌کننده‌ی ظرفیتِ ذهنِ تو و من نخواهد بود. در عوض، ظرفیت آزاد شده را برای تحلیل آن‌چه که می‌شنویم، به کار خواهیم گرفت.

معاینه‌ای که شاید روزهای نخست چند ساعت طول بکشد، به مرور ظرف چند دقیقه انجام خواهد شد.

هنگامی که یک بیمار به سراغ ما می‌آید، می‌خواهیم توسط Problem List که از شرح حال و معاینه و آزمایش‌ها به دست آمده، به یک تشخیص برسیم و او را درمان کنیم. شرح حال و معاینه و تست‌ها از هم جدا نیستند. آن‌ها در توجیه کردن یکدیگر و یکپارچه سازی اطلاعات به ما کمک خواهند کرد.

هر کدام، قطعه‌ای از پازل بیماری فرد را تکمیل می‌کنند. یکی از مشکلات در این روزها، این است که قطعه‌های پازل را که مربوط به معاینه است، گم کرده‌ایم. حوصله‌ی پیدا کردن‌شان را نیز نداریم. می‌خواهیم نبود آن‌ها را، با بیشتر کردن تعداد قطعات تست‌ها و آزمایش‌ها و عکس‌برداری‌ها، جبران کنیم.

یادمان نرود که این پازل، به هر سه نوع قطعه احتیاج دارد و قرار نیست بیشتر شدن یکی از آن‌ها، همواره کمبود بقیه‌ی قطعات را جبران کند. عدم توجه به این نکته، ممکن است خسارات جبران‌ناپذیری را به دنبال داشته باشد.

مطالعه‌ی تکمیلی: اهمیت معاینه