مراحل معاینه فیزیکی بیماران – مشاهده و دق و لمس و سمع

وارد اتاق بیمار جدید شد. می‌خواست شرح حال بگیرد و معاینه فیزیکی بکند. دقایقی بعد بیرون آمد. کنار من ایستاده بود و نوشته‌اش را تکمیل می‌کرد. نگاهم به قسمت معاینه افتاد: Normal S₁ and S₂ without murmur (صدای اول و دوم قلب طبیعی هستند و صدای اضافه ندارد). نه در جیب روپوش استتوسکوپ داشت و نه دور گردنش و نه در دستانش.

دوباره به نوشته نگاه کردم و یاد جریان اختراع استتوسکوپ افتادم. رنه لاینک (René Laennec)، پزشک فرانسوی، از گذاشتن مستقیم گوشش بر روی قفسه‌ی سینه‌ی زنان و افراد عرق‌کرده و بدبو برای گوش دادن به قلب و ریه‌ی آن‌ها معذب بود. برای همین گوشی پزشکی را ساخت. نمی‌دانم؛ شاید این دانشجو معذب نبود.

این روزها، معاینه کردن یا Physical Examination که به اختصار P/E نیز نوشته می‌شود، از کارهایی شده که دیگر حوصله‌اش را نداریم. هر روز، بیش از گذشته در معاینه بالینی ضعیف می‌شویم.

حتی به نظر می‌رسد اساتید کمتری از دانشجویانشان – به جز در مواقعی خاص مثل مچ‌گیری – بپرسند که فیزیکال اگزم بیمار چه نکات مثبتی داشت؟ عبارتی که در بخش‌های بالینی رایج است. شاید تنها جایی که معاینه فیزیکی کل بدن نوشته می‌شود، هنگام گزارش‌های صبحگاهی (Morning Reports) است.

حتی یک شوخی بین دانشجویان پزشکی و پزشکان وجود دارد که می‌گویند بیشترین دروغی که گفته‌ام، «Normal S₁ and S₂ without murmur» بوده است.

البته ضعف در معاینه پزشکی مختص دانشجویان نیست. صرفاً در ایران هم این‌گونه نیست. خط‌های زیر از نخستین پاراگراف فصل معاینه قلب و عروق کتاب اصول طب داخلی هریسون (Harrison’s Principles of Internal Medicine) است:

There has been a gradual decline in physical examination skills over the last two decades at every level, from student to faculty specialist, a development of great concern to both clinicians and medical educators.

مهارت معاینه فیزیکی در طی دو دهه گذشته در هر سطحی، از دانشجو گرفته تا متخصص‌ها، ضعیف شده و این موضوع هم برای پزشکان و هم برای افراد دخیل در آموزش پزشکی نگرانی‌های زیادی ایجاد کرده است.

دلایل متعددی داریم که یکی از اولویت‌های مدرسه‌ی پزشکی، چگونگی معاینه بالینی باشد. البته در این نوشته نمی‌خواهیم آن‌ها را توضیح بدهیم و از اهمیت معاینه بگوییم. نمی‌خواهیم بگوییم که چرا باید معاینه کنیم و برای آن وقت بگذاریم. این موضوع، آن‌قدر مهم است که نوشته‌های متعدد دیگری می‌طلبد.

فرض می‌کنیم می‌دانیم که معاینه کردن مهم است و اکنون می‌خواهیم شروع به این کار کنیم: مراحل معاینه چگونه است؟‌ چه کارهایی باید انجام دهیم؟

هم‌چنین قرار نیست روش معاینه شکم یا نحوه معاینه قلب یا چگونگی معاینه لگن را در این درس بررسی کنیم. این درس چارچوب اولیه‌ی معاینه کردن را برای ما روشن می‌کند. این‌که من اگر بخواهم یک بیمار را معاینه بکنم، از کجا و چطور شروع بکنم و در ذهنم چه چهارچوبی داشته باشم. بدون این چارچوب، صحبت از جزئیات معاینات فیزیکی بی‌معناست.

قبل از شروع درس به این نکته توجه داشته باشیم که Physical Exam (فیزیکال اگزم) در زبان انگلیسی یک معنای عمومی‌تر نیز دارد. معنای عمومی‌تر یک معاینه کل بدن و به دنبال بیماری گشتن است. به عبارت دیگر، غربالگری بیماری‌ها از طریق معاینه بدنی و شرح حال است. همان چیزی که مردم ما با عنوان چکاپ (Check-Up) به کار می‌برند و می‌گویند برای چکاپ آمده‌ایم. این معنای فیزیکال اگزم، موضوع درس ما نیست.

معاینه فیزیکی یا معاینه بالینی

معاینه فیزیکی یا معاینه بالینی فرایندی است که در آن به دنبال نشانه‌هایی که بیماری‌ها در بدن ایجاد می‌کنند، می‌گردیم. به فعل جمله‌ی قبل دقت کنید. معاینه یک کار فعال است. ما باید به دنبال نشانه‌ها (Sign) بگردیم و تعدادی مانور انجام بدهیم.

پس از گرفتن شرح حال، شاید نقاطی در ذهن‌مان روشن شده باشد و به بیماری‌هایی شک کرده باشیم. با معاینه کردن می‌توانیم آن‌ها را تأیید کنیم یا کنار بگذاریم. می‌توانیم به اطلاعات جدیدی برسیم و تشخیص‌های دیگری را مد نظر قرار دهیم.

معاینه کردن، از جنس روتین داشتن است. وقتی از روتین می‌گوییم، منظور تعدادی فعالیت است که به ترتیب مشخص و پشت سر هم انجام می‌شوند. در معاینه نیز همین‌گونه است.

به مرور که این معاینات را تکرار می‌کنیم، هر کدام از ما به یک روتین شخصی برای روش معاینه می‌رسیم. مثلاً یکی اول قلب را معاینه می‌کند و بعد شکم؛ دیگری اول شکم و بعد قلب.

این ترتیب‌ها بیشتر از هر چیزی، شخصی هستند. البته باید حواسمان باشد که برخی از ترتیب‌ها غلط بوده و نتایج معاینه را خدشه‌دار می‌کند.

معاینه از چهار مرحله‌ی اصلی تشکیل شده است. آن‌ها را با سر واژه‌ی IPPA نشان می‌دهند:

I: Inspection مشاهده

P: Palpation لمس

P: Percussion دق یا ضرب

A: Auscultation سمع یا شنود

بعضی از دستگاه‌های بدن مراحل اضافه‌ای نیز دارند و در برخی، همه‌ی این مراحل وجود ندارد. مثلاً هنگام معاینه پوست دق کردن (Percussion) و سمع کردن (Auscultation) نداریم؛ اما لمس و مشاهده اهمیت مضاعف می‌یابند.

یا برای معاینه دستگاه اسکلتی اندازه‌گیری زاویه‌های مفاصل (Range of Motion)، یک مرحله‌ی مجزا از مراحل بالاست. مانورها نیز یکی دیگر از ارکان معاینه هستند که در چهار قسمت بالا آورده نشده است.

ترتیب فوق را تعداد زیادی از پزشکان رعایت می‌کنند. اما همان‌طور که گفتم، این ترتیب حکمی مطلق نیست. می‌شود آن را جابه‌جا کرد؛ مگر این‌که در نتایج معاینات اختلالی ایجاد کند.

مثلاً در هنگام معاینه شکم لمس کردن باعث تغییر صداهای روده می‌شود. پس اول به صداهای روده گوش داده و بعد مراحل لمس و دق را انجام می‌دهیم.

مشاهده یا Inspection

فرایند Inspection، از نخستین لحظه‌ای که فرد را می‌بینیم، آغاز می‌گردد:

• آرام است یا بی‌قرار؟
• درد می‌کشد؟ چهره‌اش حاکی از این موضوع است؟
• تنفسش چگونه است؟ به‌سختی نفس می‌کشد؟
• رنگ پوستش چطور؟ کبود، زرد، نارنجی، عادی؟
• لاغر است یا چاق؟

موارد زیادی است که آن‌ها را می‌توان در گروه Inspection گنجاند. در فارسی به مرحله Inspection مشاهده می‌گوییم. اما یادمان باشد که Inspection به حس بینایی محدود نیست. حتی بوها را نیز می‌توان در این دسته گذاشت. بوی سیگار، بوی الکل، بوی خاص Hepatic Fetor، بوی برخی از عفونت‌ها و …

مشاهده را می‌توانیم به دو دسته‌ی کلی تقسیم کنیم. مشاهده کل بدن که با عنوان ظاهر کلی یا General Appearance آن را می‌شناسیم و مشاهده در معاینه‌ی هر کدام از دستگاه‌های بدن.

ظاهر کلی یا General Appearance از جنس یک ارزیابی کلی است؛ مثلاً این‌که فرد آرام است یا فرد بی‌قرار؟ فرد سن تقویمی و سن فیزیولوژیکش هم‌خوان است یا پیرتر/جوان‌تر از سن تقویمی‌اش به نظر می‌رسد؟

پس از این ظاهر کلی نیز، مشاهده را در تک تک قسمت‌ها می‌توانیم به کار ببریم و اختصاصی آن را بحث کنیم.

در مورد هر کدام از این موارد، در درس‌های جداگانه صحبت خواهد شد.

لمس یا Palpation

لمس یا Palpation، فرایندی است که از حس لامسه‌ی خود برای تشخیص علامت‌ها کمک می‌گیریم:

• ضایعه‌ای کوچک روی پوست می‌بینیم: ضایعه هم‌سطح پوست است (Macule)‌ یا برجسته (Papule)؟
• می‌گوید درد شکم دارد. آیا در لمس نیز، شکمش حساس (Tender) است و موقع لمس من چهره‌اش در هم می‌رود و به نظر می‌رسد که درد دارد؟
• می‌گوید توده‌ای در زیر بغلش به دستش خورده است؟ توده چگونه است؟ ثابت و Fixed است یا متحرک و Mobile؟
• کبد و طحالش به دست می‌خورد؟
• نبض‌هایش نرمال است؟
• سوفل قلبی بیمار به حدی است که لمس نیز شود؟
• در هنگام معاینه زنان وضعیت جنین در رحم مادر چگونه است؟ سرش در کدام سمت قرار دارد؟

لمس را می‌شود به دو دسته تقسیم کرد. لمس سطحی و لمس عمیق (Light/Superficial and Deep Palpation). این موارد را نیز مفصل‌تر در درس‌های آتی بررسی می‌کنیم.

دق یا Percussion

دق کردن یا ضرب یا Percussion فرایندی است که با ضربه زدن به یک سطح، در مورد ساختارهای زیر آن اطلاعات کسب می‌کنیم. واژه‌ی دق یعنی صدایی که از برخورد دو چیز به هم ایجاد می‌شود (+).

دو مرحله لمس و دق در ارزیابی ساختارهایی که نمی‌بینیم، به ما کمک می‌کنند. مثلاً در معاینه شکم توده‌ای به دستمان خورده و می‌خواهیم بدانیم جنس آن چیست و آن‌گاه دق می‌کنیم: یک کیست پر از مایع است؟ یک توده‌ی تو پر است؟ یک حجمی از گاز است؟

دق در پاسخ به این سوالات به ما کمک می‌کند. ماهر شدن در آن، همانند باقی قسمت‌ها، تمرین فراوان می‌خواهد. انجام صحیح دق یک قسمت ماجراست و تشخیص صداهایی که می‌شنویم، قسمتی دیگر. چند نوع صدا مثل ماتیته (Dull) و تیمپان و رزونانس وجود دارد.

دق معمولاً برای ساختارهای داخل قفسه سینه و شکم به کار می‌رود. آموزش نحوه‌ی انجامش را در درس‌های دیگری خواهیم گذاشت. اما همین الان، شاید بد نباشد که چند ضربه‌ی آرام به روی قفسه‌ی سینه و شکم خود بزنی و به تفاوت صداها توجه کنی. توجه کن برای انجام دق که حرکت دست باید از مچ باشد و نه حرکت ساعد و بازو.

سمع یا Auscultation

در فرایند سمع یا شنود یا Auscultation، به شنیدن و تحلیل صداهایی که در بدن وجود دارند می‌پردازیم.

این صداهای پاتولوژیک یا فیزیولوژیک، ممکن است حاصل حرکت خون، باز و بسته شدن دریچه‌ها، حرکت هوا، حرکت روده‌ها، برخورد هوا و مایع و … باشند.

نکاتی دیگر در مورد معاینه فیزیکی

هر چقدر بیشتر معاینه کنیم و بیشتر به این کار بپردازیم، از صرف کردنِ ظرفیتِ ذهن‌مان برای دقت در انجامِ صحیحِ معاینه‌ها، به سمتِ دقت در آن‌چه می‌یابیم و تحلیل آن، حرکت خواهیم کرد.

در ابتدا ممکن است این موضوع که استتوسکوپ را جای درستی برای شنیدن صدای قلبی گذاشته‌ام، توجه زیادی از ما بخواهد؛ اما هر چه بگذرد، کم‌کم این موضوع دیگر دغدغه و اشغال‌کننده‌ی ظرفیتِ ذهنِ ما نخواهد بود. در عوض، ظرفیت آزاد شده را برای تحلیل آن‌چه که می‌شنویم به کار خواهیم گرفت.

معاینه‌ای که شاید روزهای نخست چند ساعت طول بکشد، به مرور ظرف چند دقیقه انجام خواهد شد.

هنگامی که یک بیمار به سراغ ما می‌آید، می‌خواهیم توسط Problem List که از شرح حال و معاینه و آزمایش‌ها به دست آمده، به یک تشخیص برسیم و او را درمان کنیم. شرح حال و معاینه و تست‌ها از هم جدا نیستند. آن‌ها در توجیه کردن یکدیگر و یکپارچه سازی اطلاعات به ما کمک خواهند کرد.

هر کدام، قطعه‌ای از پازل بیماری فرد را تکمیل می‌کنند. یکی از مشکلات‌مان این است که قطعه‌های پازل را که مربوط به معاینه است، گم کرده‌ایم. حوصله‌ی پیدا کردن‌شان را نیز نداریم. می‌خواهیم نبودن آن‌ها را با بیشتر کردن تعداد قطعات تست‌ها و آزمایش‌ها و عکس‌برداری‌ها، جبران کنیم.

یادمان نرود که این پازل، به هر سه نوع قطعه احتیاج دارد و قرار نیست بیشتر شدن یکی از آن‌ها، همواره کمبود بقیه‌ی قطعات را جبران کند. عدم توجه به این نکته ممکن است خسارات جبران‌ناپذیری را به دنبال داشته باشد.

مطالعه‌ی تکمیلی: اهمیت معاینه