هیدروکلروتیازید و سایر داروهای دیورتیک تیازیدی

قسمت دیستال نفرون از ماکولا دنسا (Macula Densa) شروع شده و شامل ۴ بخش است:

  • توبول دیستال (Distal Tubule)
  • قسمت متصل‌کننده (Connecting Segment)
  • لوله‌های جمع‌کننده‌ی کورتیکال (Cortical Collecting Ducts)
  • لوله‌های جمع‌کننده‌ی مدولایی (Medullary Collecting Ducts)

در سفر پر پیچ و خم‌مان، این بار به سراغ توبول دیستال رفته و در مورد هیدروکلروتیازید صحبت خواهیم کرد. دارویی که در بین بیشترین داروهای نسخه‌شده، یازدهمین جایگاه را در ایالات متحده آمریکا دارد و در کشور ما نیز، بی‌شک از داروهای بسیار پرمصرف است. دارویی که بیش از ۶۰ سال است در سبد دارویی ما وجود دارد.

توبول دیستال مسئول بازجذب ۵ درصد سدیم فیلترشده است. این‌جا نیز ادامه‌دهنده‌ی راه هنله بوده و هم‌چنان بازجذب آب و سدیم، مستقل است. توبول دیستال، یک ویژگی اضافه‌تر نیز دارد.

بازجذب سدیم و کلسیم نیز از هم تفکیک می‌شود. نه این‌که به هم ربط نداشته باشد، اما همانند هنله نیست که اگر بخواهیم بازجذب کلسیم کم بشود، بازجذب سدیم نیز کم می‌شود.

در ادامه این موارد را بررسی خواهیم کرد.

توبول دیستال

سلول‌های توبول دیستال نیز در غشای بازولترال خود پمپ سدیم پتاسیم دارند که نتیجه‌ی فعالیت آن، سلولی است که میزان کمی سدیم در داخل خود دارد. هم‌چنین، به خاطر این‌که سه سدیم به خارج برده و دو پتاسیم به داخل می‌آورد، داخل سلول را کمی منفی‌تر می‌کند.

اگر قرار باشد بار مثبت و منفی به میزان برابر به داخل سلول بیایند (همانند NKCC2 که یک سدیم، یک پتاسیم و دو کلراید را انتقال می‌دهد)، مثبت یا منفی بودن داخل اهمیتی ندارد. اما اگر قرار باشد فقط بار مثبت یا منفی بیاید (مثلاً کانال‌های کلسیمی در توبول دیستال)، بار داخل سلول نقش دارد.

این منفی بودن داخل سلول که به خاطر فعالیت پمپ سدیم پتاسیم ایجاد می‌شود، انتقال بار مثبت به درون سلول را تسهیل می‌کند.

بازجذب سدیم و کلراید

در سمت غشای لومینال، یک پروتئین به نام Sodium-Chloride Cotransporter وجود دارد. این پروتئین یک یون سدیم و یک یون کلراید را به داخل سلول می‌آورد. در نتیجه به شکل Electroneutral عمل می‌کند (مثل NKCC2) – یعنی تغییری در بار الکتریکی داخل یا خارج سلول نمی‌دهد.

به این پروتئین به شکل مخفف NCC می‌گویند که از حروف اول Na-Cl Cotransporter آمده است. هم‌چنین نام دیگرش، Thiazide-Sensitive NCC است؛ زیرا توسط دیورتیک تیازیدی مهار می‌شود.

سدیمی که وارد می‌شود، از طریق پمپ سدیم پتاسیم و کلراید از طریق کانال‌های کلراید به خارج سلول منتقل خواهد شد.

لوله‌ی پیچ‌خورده‌ی دور.

دقت کنیم که این فرایند ظرفیت چندانی ندارد و اصطلاحاً Reabsorptive Capacity آن پایین است. پس اگر سدیمی که به این ناحیه می‌رسد بیشتر شود، توبول دیستال توانایی بازجذب همه‌ی سدیم اضافی را نخواهد داشت. در مصرف فوروزماید، این موضوع را مشاهده می‌کنیم و سدیم اضافی، دفع می‌شود.

هم‌چنین، از آن‌جایی که این قسمت به آب مثل هنله بالارونده، به آب نفوذناپذیر است، رقیق شدن ادرار ادامه می‌یابد. مایع ورودی به توبول دیستال، سدیم حدود ۷۵ میلی‌مول در لیتر دارد. این بازجذب سدیم، بدون بازجذبِ آب، در توبول دیستال ادامه خواهد یافت.

بازجذب کلسیم

در این‌جا باید به نقش هورمون پاراتیروئید (Parathyroid Hormone or PTH) نیز توجه کنیم. این هورمون پپتیدی که از سلول اصلی در غده پاراتیروئید ترشح می‌شود، بر سمت غشای بازولترال سلول‌های توبول دیستال گیرنده دارد. با تحریک گیرنده‌اش، کانال‌های کلسیمی در سمت غشای لومینال قرار می‌گیرد و کلسیم از آن‌ها وارد سلول می‌شود.

هم‌چنین این سلول برای ویتامین دی فعال یا کلسیتریول نیز گیرنده دارد. کلسیتریول منجر به افزایش پروتئین‌هایی به نام Calbindin در سلول می‌شود (Calcium Binding Proteins) و به کمک آن‌ها بازجذب کلسیم را بیشتر می‌کند.

در غشای بازولترال نیز، پروتئین دیگری به نام Na+-Ca2+ Exchanger وجود دارد که سه سدیم را به داخل سلول آورده و یک کلسیم را خارج می‌کند.

هر عاملی که فعالیت Na+-Ca2+ Exchanger را بیشتر بکند، باعث می‌شود غلظت کلسیم داخل سلولی در سطح پایین حفظ شود و در نتیجه شیب غلظت برای آمدن کلسیم از لومن به داخل سلول فراهم باشد.

Effect of thiazide use
با اثر تیازید‌ها بر توبول دیستال، بازجذب کلسیم افزایش می‌یابد.

حواسمان باشد که تنظیم بازجذب کلسیم در لوپ هنله به وسیله‌ی PTH نیست. آن‌جا فقط گیرنده‌ی کلسیم (Ca Sensing Receptor) وجود دارد که در صورت افزایش سطح پلاسمایی کلسیم، بازجذب کلسیم را کاهش می‌دهد.

در توبول دیستال است که وجود PTH اجازه می‌دهد بازجذب سدیم و کلسیم تا حدی مستقل باشد. PTH بدون این‌که روی بازجذب سدیم اثر خاصی داشته باشد، با چند مکانیسم در توبول دیستال، منجر به افزایش بازجذب سدیم می‌شود.

اما در هنله، اگر کلسیم زیاد باشد، CaSR در نهایت NKCC2 را نیز تا حدی مهار می‌کند.

بازجذب منیزیم

منیزیم یونی است که با وجود اهمیت بالایش، در آموزش پزشکی، مغفول مانده است. آن‌قدر که به آن Neglected Ion لقب داده‌اند.

نیمی از منیزیم بدن انسان، در استخوان‌ها ذخیره شده و بیشتر منیزیم باقی‌مانده، در داخل سلول قرار دارد. تنها حدود یک درصد آن خارج سلولی است؛ به همین خاطر، سطح منیزیم پلاسما، به هیچ وجه نشان‌دهنده‌ی ذخایر منیزیم بدن نیست (مثل پتاسیم).

هم‌چنین، نیمی از منیزیمی که در داخل پلاسما وجود دارد همانند کلسیم، به پروتئین‌ها متصل شده و تنها نیمی از آن به فرم آزاد وجود دارد. منیزیم آزاد پلاسما به راحتی در گلومرول فیلتر خواهد شد.

محل اصلی بازجذب همه‌ی یون‌ها به جز منیزیم، در توبول پروگزیمال است. اما تنها ۲۰ تا ۳۰ درصد منیزیم در توبول پروگزیمال بازجذب شده و ۶۰ درصد آن در قسمت ضخیم بالارونده در هنله و توبول دیستال بازجذب می‌شود.

این بازجذب در هنله از مسیر بین سلولی بوده و تحت تأثیر یک پروتئین به نام Paracellin-1 است که در اتصالات بین سلولی (Tight Junction) قرار دارد. در توبول دیستال، این بازجذب از مسیر داخل سلولی بوده و منیزیم نیز همانند کلسیم، کانال دارد.

نام کانال‌های منیزیم Epithelial Mg TRPM6 است. این نام قاعدتاً اهمیت بالینی ندارد؛ اما نکته‌ی مهم این است که کانال منیزیم نیز توسط تیازید مهار می‌شود.

تیازید

دیورتیک تیازیدی و شبه تیازیدی (Thiazide-like) نیز همانند دیورتیک لوپ، باید به داخل لومن آمده تا بتوانند فعالیت کنند. شبه‌تیازیدها، فاقد حلقه‌ی Benzothiadiazine هستند که در تیازیدها موجود است.

تمامی تیازید‌ها و داروهای شبه تیازیدی جزئی از داروهای سولفونامیدی هستند. سردسته‌ی تیازیدها، داروی هیدروکلروتیازید (Hydrochlorothiazide) است.

به طور کلی این داروها نسبت به دیورتیک‌های لوپ، نیمه عمر طولانی‌تری دارند (۶ تا ۱۲ ساعت).

فعالیت این داروها به پروستاگلاندین داخل کلیه نیز وابسته است (پروستاگلاندین‌ها، فیدبک‌های درون کلیه را هدایت می‌کنند و بر دفع آب و نمک نیز اثر دارند). به همین دلیل است که دسته‌ی NSAIDs، اثر تیازیدها را کاهش می‌دهند.

اثر تیازید بر دفع آب و سدیم

تیازید باعث مهار NCC می‌شود. از آن‌جایی که NCC تنها حدود ۵ درصد سدیم را بازجذب می‌کند، با مهار آن ناتریورز و متعاقباً دیورز خفیف‌تری نسبت به دیورتیک لوپ ایجاد می شود.

اما، باید حواسمان باشد که اگرچه این دیورز خفیف‌تر است، شانس ایجاد هایپوناترمی با دیورتیک‌های تیازیدی، بیشتر از دیورتیک‌های لوپ است.

چرا این طور است؟ دیورتیک لوپ، بر خلاف تیازید، به دلیل مختل کردن Countercurrent Multiplication بر قدرت غلیظ‌کنندگی ادرار اثر می‌گذارد و آب و سدیم همراه با هم دفع می‌شود (مقدار آب دفع‌شده متناسب با مقدار سدیم دفع‌شده و حتی بیشتر است). به عبارتی، فوروزماید آب بیشتری را نسبت به سدیم دفع می‌کند.

اما دیورتیک‌های تیازیدی، با حفظ قدرت غلیظ‌کنندگی ادرار، دفع سدیم را زیاد می‌کنند. در نتیجه، سدیم بیشتری نسبت به آب دفع می‌شود. با دفع آب و ایجاد هایپوولمی نسبی در بدن، هورمون ضد ادراری (ADH) زیاد می‌شود.

همان‌طور که صحبت کردیم، هورمون ضد ادراری صرفاً مسیر را برای بازجذب آب فراهم می‌کند. چه فوروزماید مصرف شده باشد و چه تیازید، این هورمون زیاد می‌شود. برای این‌که ADH اثر بگذارد، باید مدولا هایپراسمولار باشد.

تیازید تداخلی در هایپراسمولار کردن مدولا ایجاد نمی‌کند؛ اما فوروزماید چرا. به همین علت است که با افزایش ADH در هنگام مصرف تیازید، مقداری از آب دفعی بازجذب شده و نسبت سدیم و آب بدن به سمت ایجاد هایپوناترمی می‌رود. اما در دیورتیک لوپ این اتفاق نمی‌افتد.

فراموش نکنیم که مقدار کلی سدیم دفع شده (Natriuresis)، در استفاده از دیورتیک‌های لوپ بیشتر است. اما چون این سدیم همراه با مقدار متناسبی از آب دفع می‌شود (برخلاف دیورتیک‌های تیازیدی)، شانس ایجاد هایپوناترمی، در استفاده از دیورتیک‌های لوپ، کمتر از دیورتیک‌های تیازیدی است.

اثر تیازید بر دفع کلسیم

تیازیدها، با مهار Na+-Cl Cotransporter، باعث می‌شوند که غلظت سدیم داخل سلولی کاهش یابد.

این کاهش غلظت سدیم، شیب غلظت بیشتری را برای انتقال سدیم توسط Na+-Ca2+ Exchanger فراهم می‌کند. در نتیجه کلسیم بیشتری نیز از سلول خارج می‌شود.

فعالیت بیشتر Na+-Ca2+ Exchanger منجر به خالی شدن سلول از کلسیم شده و شیب غلظت برای آمدن کلسیم به داخل سلول، فراهم‌تر می‌شود.

درنتیجه کلسیم بیشتری از سمت لومن به داخل سلول می‌آید.

از همین خاصیت تیازید در درمان هایپرکلسیوری استفاده می‌شود. در کسانی که سنگ کلیه کلسیمی دارند، تیازید کمک می‌کند که کلسیم ادرار کمتر شود. برخی صاحب‌نظران نیز در درمان هایپوکلسمی مقاوم از تیازید استفاده می‌کنند.

اثر تیازید بر دفع پتاسیم

تیازید منجر به افزایش سدیم و کلراید در لوله جمع‌کننده می‌شود. در نتیجه سدیم از طریق ENaC به داخل سلول اصلی در لوله جمع‌کننده رفته و با توجه به فعالیت پمپ سدیم پتاسیم، میزان پتاسیم داخل سلولی بیشتر خواهد شد. این پتاسیم از طریق کانال‌های نشتی پتاسیم مثل ROMK به لومن آمده و دفع می‌شود.

منفی بودن داخل لومن لوله جمع‌کننده به علت حضور یون کلراید نیز، این خروج پتاسیم را تسهیل خواهد کرد.

ENaC - ROMK
لوله جمع‌کننده و بازجذب سدیم و دفع پتاسیم

اگر بخواهیم تیازید را با دیورتیک لوپ مقایسه بکنیم، شاید در نگاه اول به نظر برسد که دیورتیک لوپ به دلیل دفع مستقیم پتاسیم و هم‌چنین افزایش بیشتر سدیم و آنیون و مایعی که به انتهای نفرون می‌رسد، باعث دفع پتاسیم بیشتری بشود.

اما در عمل این‌گونه نیست و تیازید بیشتر از فوروزماید منجر به هایپوکالمی می‌شود. دلیل این موضوع، به خاطر یون کلسیم است.

دیورتیک‌های تیازیدی، برخلاف دیورتیک‌های لوپ، بازجذب کلسیم را افزایش می‌دهند. در نتیجه کلسیمی که به انتهای نفرون می‌رسد، در مصرف فوروزماید افزایش خواهد یافت.

هرگاه کلسیمی که به قسمت انتهایی نفرون می‌رسد افزایش یابد، با کاهش الکترونگاتیوی لومن (و البته اثرات دیگر)، باعث کاهش ترشح پتاسیم می‌شود (+).

به این دلیل است که دیورتیک‌های تیازیدی، پتاسیم بیشتری نسبت به دیورتیک‌های لوپ دفع می‌کنند.

اثر تیازید بر سیترات و سنگ کلیه کلسیمی

در درس استازولامید در مورد اثر اسیدوز متابولیک بر سیترات صحبت کردیم که به دلیل بازجذب بیشتر سیترات در توبول پروگزیمال، منجر به کاهش سیترات در ادرار (هایپوسیتراتوری) می‌شود.

در مصرف تیازید چطور می‌شود؟

تیازیدها، با مکانیزمی مشابه دیورتیک‌های لوپ، باعث آلکالوز متابولیک نیز می‌شوند. یعنی به خاطر هایپوولمی و متعاقباً فعال شدن سیستم رنین – آنژیوتانسین – آلدوسترون، منجر به افزایش دفع یون هیدروژن شده و آلکالوز متابولیک به وجود می‌آید.

هایپوکالمی و هایپوولمی ایجاد شده نیز باعث تحریک توبول پروگزیمال شده و باعث می‌شود که وضعیت آلکالوز متابولیک حفظ شود.

در هنگام هایپوکالمی، پتاسیم از سلول خارج شده و به جای آن یک بار مثبت (یون هیدروژن یا سدیم) به درون سلول می‌رود. در نتیجه در هنگام هایپوکالمی، اسیدوز داخل سلولی ایجاد می‌شود (Hypokalemia-Induced Intracellular Acidosis).

اسیدوز داخل سلولی منجر به بیان بیشتر آنزیم‌های مسیر آمونیوژنز (Ammoniagenesis) شده و در نتیجه آمونیوم بیشتری در توبول پروگزیمال تولید خواهد شد. این آمونیوم در نهایت پس از طی مسیر آمونیوم و آمونیاک، منجر به افزایش آمونیاک در توبول دیستال خواهد شد.

آمونیاک در توبول دیستال به یون هیدروژن ترشح‌شده از سلول‌های بینابینی نوع A وصل شده و اسید را بافر می‌کند و فرصت را برای دفع بیشتر اسید فراهم می‌کند.

هم‌چنین، اسیدوز داخل سلولی، افزایش مصرف سیترات در میتوکندری را به همراه دارد و در نتیجه فرد هایپوسیتراتوری پیدا می‌کند. پس علت ایجاد هایپوسیتراتوری در مصرف استازولامید و تیازید، متفاوت است.

اگر بخواهیم از تیازیدها برای درمان هایپرکلسیوری و پیش‌گیری از سنگ کلیه استفاده کنیم، بهتر است که در کنارش، مکمل‌های پتاسیم (بهترین انتخاب: پتاسیم سیترات) نیز بدهیم که از هایپوسیتراتوری جلوگیری شود.

اثر تیازید بر اسید اوریک

گفته شد که تیازید برای اثر گذاشتن باید وارد لومن شود. انتقال تیازید به درون لومن توسط سیستم مستقر در توبول پروگزیمال که اسیدهای آلی را نیز به داخل لومن ترشح می‌کند، انجام می‌شود.

اسید اوریک هم توسط همین سیستم ترشح می‌شود. در نتیجه، تیازیدها با اسید اوریک برای استفاده از این سیستم رقابت می‌کند و می‌توانند باعث افزایش اسید اوریک پلاسما (Hyperuricemia) بشوند.

هم‌چنین هایپوولمی ایجادشده نیز منجر به تحریک توبول پروگزیمال شده و منجر به افزایش بازجذب اسید اوریک خواهد شد.

در نتیجه، تیازید از علل ثانویه نقرس یا تحریک حمله نقرس است.

انواع تیازید و موارد مصرف تیازید

تیازیدها در خط اول درمان فشار خون بالا قرار دارند. حداکثر اثری که بر کاهش فشار خون دارند، در دوز پایین‌تری از حداکثر اثر دیورتیکی آن‌ها ظاهر می‌شود.

در طولانی‌مدت، تیازیدها ممکن است اثرات گشادکنندگی سرخرگ‌ها هم داشته باشند. این اثر که مستقل از اثرات دیورتیکی است، احتمالاً به واسطه‌ی نوعی کانال پتاسیمی خاص به نام BK است (+).

اگر قرار باشد درمان ترکیبی استفاده بکنیم، پیشنهاد می‌شود که تیازیدها را با مهارکننده‌های Angiotensin Converting Enzyme، بلوک‌کننده‌های Angiotensin Receptor یا بتابلوکرها ترکیب کنیم. ترکیب یک دیورتیک و Calcium Channel Blocker، اثربخشی کمتری دارد.

از داروهای این دسته می‌توان موارد زیر را نام برد:

  • Hydrochlorothiazide
  • Indapamide
  • Metolazone
  • Chlorthalidone: در ایران موجود نیست.
  • Chlorothiazide (فرم تزریقی دارد): در ایران موجود نیست.

داروی اول، یعنی هیدروکلروتیازید، بسیار پرمصرف است. به شکل ترکیبی با داروهای دیگر نیز وجود دارد.

داروی اینداپاماید نیز در دهه‌ی گذشته وارد ایران شده و استفاده می‌شود (با دو نام تجاری ناتریلیکس و ناتاماید).

داروی متولازون نیز در ایران یافت می‌شود – هر چند در وضعیت این روزها، به سختی.

هیدروکلروتیازید قرص‌های ۵۰، ۲۵ و ۱۲/۵ میلی‌گرمی دارد. برای کنترل فشار خون، دوز شروع دارو، معمولا ۱۲/۵ میلی‌گرم (یک چهارم قرص ۵۰) و یا حتی ۶/۲۵ میلی‌گرم است. عدم توجه به این دوز و دادن قرص کامل، سبب کاهش ناگهانی فشار و عوارض ناخواسته‌ی دارو خواهد شد. دوزهای بالاتر از ۵۰ میلی‌گرم نیز به خاطر عوارض متابولیک توصیه نمی‌شود.
اینداپاماید نسبت به هیدروکلروتیازید قوی‌تر بوده و مطالعات نشان داده‌اند که فشار خون را نسبت به هیدروکلروتیازید بیشتر کاهش داده و هم‌چنین حوادث قلبی-عروقی را کم می‌کند.
متولازون قرص‌های ۵ میلی‌گرمی دارد.

اثرات نامطلوب تیازید: اثر بر قند و چربی و واکنش حساسیتی

تیازیدها، متابولیسم گلوکز را نیز مختل می‌کنند. دلیل این امر، کاهش ترشح انسولین از سلول‌های بتای پانکراس است.

علاوه بر اثر دیورتیکی، تیازیدها یک اثر ضعیفِ وابسته به دوز، بر ATP-Sensitive K+ Channel دارند (همان گیرنده‌ی سولفونیل‌اوره‌ها) و باعث هایپرپلاریزه شدن این سلول‌ها می‌شوند.

جالب است که سولفونیل‌اوره‌ها نیز، همانند دیورتیک‌های مدرن، هنگام کار با آنتی‌بیوتیک‌های سولفونامیدی کشف شدند. Marcel Janbon که یک شیمی‌دان بود، در مطالعاتش در سال ۱۹۴۲، متوجه شد که این ترکیب باعث ایجاد هایپوگلیسمی در حیوان‌ها می‌شود.

همه‌ی تیازیدها جزئی از داروهای سولفونامیدی هستند. از کاتزونگ، ویرایش دوازدهم.

چطور تیازید بر کانال پتاسیمی اثر می‌گذارد؟ در غشای سلول‌های بتا، ATP-Sensitive K+ Channel و Voltage-Gated Ca2+ Channel قرار دارد.

کانال‌های پتاسیمی به شکل نرمال باز و کانال‌های کلسیمی بسته هستند. به خاطر غلظت بالای پتاسیم داخل سلولی، پتاسیم از این کانال‌ها به خارج سلول می‌رود.

وقتی گلوکز وارد سلول‌های بتا شده و در نتیجه‌ی متابولیسم آن ATP تولید می‌شود، کانال‌های پتاسیمی حساس به ATP بسته خواهند شد. پتاسیم در داخل سلول تجمع پیدا خواهد کرد و در نتیجه ولتاژ تغییر می‌کند – داخل سلول کمتر منفی خواهد بود.

این تغییر ولتاژ، کانال‌های کلسیمی را باز کرده و کلسیم به داخل سلول می‌آید. کلسیم وارد شده باعث می‌شود که وزیکل‌های حاوی انسولین و C-Peptide، با غشا ادغام شده و انسولین و سی پپتید ترشح بشود.

داروهای سولفونیل‌اوره، به کانال‌های پتاسیمی متصل شده و آن‌ها را می‌بندند. در نتیجه منجر به ترشح انسولین می‌شوند.

برعکس، دارویی مثل دیازوکساید (Diazoxide) یکی از قوی‌ترین بازکننده‌های این کانال پتاسیمی است.

نحوه‌ی اثر تیازید‌ها بر سلول بتا پانکراس و ترشح انسولین

تیازید با این کانال چه کار می‌کند؟

به نظر می‌رسد اثر اصلی تیازید بر این کانال، به خاطر ایجاد هایپوکالمی است؛ زیرا که دادن مکمل پتاسیمی به همراه تیازید و جلوگیری از هایپوکالمی منجر به اصلاح قند خون در بعضی از تحقیق‌ها شده است.

هایپوکالمی باعث زیاد شدن شیب غلظت بین پتاسیم داخل و خارج سلول شده و پتاسیم بیشتری خارج می‌گردد. در نتیجه سلول هایپرپولاریزه‌تر می‌شود و در نتیجه سخت‌ترین به ولتاژ مورد نظر برای باز شدن کانال‌های کلسیمی می‌رسد.

تیازیدها، متابولیسم لیپیدها را نیز مختل کرده و باعث افزایش کلسترول می‌شوند.

هم‌چنین، همانند دیگر داروهای سولفونامیدی، واکنش‌های آلرژیک مختص خود را دارند.

گروه عاملی سولفونامید که مسئول واکنش‌های آلرژیک این داروها است.

مثلاً در عکس زیر می‌توانید یک واکنش حساسیتی به خاطر تیازید را در یک آقای پنجاه ساله ببینید:

Mira FS, Temido H, Gaspar E Thiazide diuretics-associated skin rash Case Reports 2018

پیام درس و مقایسه دیورتیک تیازید و لوپ

بحث تیازیدها را با یک مقایسه‌ی کلی بین تیازیدها و دیورتیک‌های لوپ تمام می‌کنیم:


ترتیبی که مدرسه‌ پزشکی برای مطالعه‌ مجموعه درس‌های فارماکوپاتوفیزیولوژی کلیه پیشنهاد می‌دهد، به صورت زیر است:

دیدگاه‌ خود را بنویسید

برای نوشتن دیدگاه باید وارد شوید.
اسکرول به بالا