انواع داروهای دیورتیک (ادرار آور یا مدر)

داروهای دیورتیک (ادرارآور) مدرن مثل فوروزماید (لازیکس) و هیدروکلروتیازید، کمتر از یک قرن است که به وجود آمده‌اند. اما تمایل به پیدا کردن ماده‌ای که با زیاد کردن جریان ادرار، مایعات اضافی را از بدن دفع کند، احتمالاً از نخستین روز با انسان وجود داشته است.

در نوشته‌های قدیمی پزشکی نیز می‌بینیم که یکی از بزرگ‌ترین دغدغه‌هایشان، درمان آب‌آوردگی (dropsy) بود است (+). واژه‌ای که در گذشته برای ادم (edema) به کار می‌بردند.

مواد زیادی قبل از به وجود آمدن داروهای مدر جدید، استفاده می‌شد: از قهوه (به خاطر کافئین آن) و زعفران تا جیوه.

قهوه دیورتیک ضعیفی بود. جیوه هم که مشخصاً سمی است. از دیگوکسین نیز استفاده می‌کردند؛ اما این دارو در کسی ادرار را زیاد می‌کرد که نارسایی قلبی داشته باشد.

به همین خاطر به دنبال داروی جدیدی می‌گشتند.

در این میان، یک کشف اتفاقی دیگر، بحث داورهای دیورتیک را وارد دنیای جدیدی کرد.

سال ۱۹۳۷ بود که فهمیدند آنتی‌بیوتیک‌های سولفونامیدی، این خاصیت را دارند که ادرار را قلیایی کرده و جریان ادرار را زیاد کنند (+).

کمی بعد، سال ۱۹۴۹، دکتر ویلیام شوارتز با استفاده از همین آنتی‌بیوتیک‌ها، به درمان اِدم (edema) در نارسایی قلب پرداخت و مقاله‌ی خود را در The New England Journal of Medicine چاپ کرد (+).

و از آن به بعد بود که جستجو برای دیورتیک های مدرن وارد دنیای جدیدی شد. با درک بهتر فیزیولوژی کلیه، ادرارآورهایی بسیار قوی ساختیم. داروهایی که امروزه بسیار پرکاربرد هستند.

و همانند هر داروی پرکاربرد دیگری، این داروها نیز در بسیاری از مواقع به درستی استفاده نمی‌شوند. چه توسط بیماران و چه توسط پزشکان، مصرف و تجویز اشتباه این داروها وجود دارد و معتقدیم بسیاری از این تجویزهای نادرست در نتیجه نداشتن درکی صحیح از فیزیولوژی کلیه و نحوه اثر این داروهاست.

امیدواریم در پایان این دوره بتوانیم قدم نخست را برای تجویز صحیح این داروها برداشته باشیم.

در این درس لیست داروهای دیورتیک را نوشته‌ایم تا یک چارچوب مشترک و منظم در ذهن داشته و بتوانیم درس‌های بعدی را بخوانیم.

دیورتیک چیست؟

دیورتیک یا ادرارآور یا مُدِر (diuretics) دارویی است که مقدار ادرار را افزایش داده و این کار را با تغییر بازجذب سدیم یا آب انجام می‌دهد. به عبارت دیگر دیورتیک هر ماده‌ای است که دیورز را زیاد کند.

لغت دیورتیک و دیورز یعنی چه؟ دیورز (diuresis) از ترکیب dia + urine ساخته شده است. پیشوند dia به معنای «از راهِ» (through) است و urine نیز به معنای ادرار. دیورز به معنای دفع ادرار است و دیورتیک هر ماده‌ای است که باعث افزایش دیورز شود.

دیورتیک هایی که بازجذب سدیم را کم می‌کنند، بازجذب آب را نیز کم می‌کنند. اما داروهایی نیز داریم که عمدتاً بازجذب آب را تغییر می‌دهند. توانایی کلیه در تنظیم مجزای آب و نمک است که زندگی در خشکی را ممکن ساخته است.

البته داروهایی هم وجود دارند که بازجذب آب را تغییر داده ولی دیورتیک نیستند. این داروها، بازجذب آب را بیشتر می‌کنند. آن‌ها را با دیورتیک‌ها نباید اشتباه بگیریم.

انواع دیورتیک

داروهایی که دفع نمک را تغییر می‌دهند که بر حسب محل اثر در نفرون به زیرگروه‌های مختلفی تقسیم می‌شوند:

• توبول پروگزیمال
  • مهارکننده کربنیک انهیدراز مثل استازولامید
  • مهارکننده انتقال‌دهنده سدیم – گلوکز شماره ۲ مثل امپاگلیفلوزین
• لوپ هنله
  • مهارکننده NKCC2 مثل فوروزماید (لازیکس)
• توبول دیستال
  • مهارکننده NCC مثل دیورتیک تیازیدی (مثل هیدروکلروتیازید و اینداپاماید)
• توبول جمع‌کننده (دسته داروهای دیورتیک حفظ کننده پتاسیم)
  • مهارکننده ENaC مثل آمیلوراید یا تریامترن
  • مهارکننده گیرنده مینرالوکورتیکوئید مثل اسپیرونولاکتون
• دیورتیک اسموتیک مثل مانیتول

داروهایی که دفع آب را تغییر می‌دهند:

• آگونیست هورمون ضد ادراری مثل دسموپرسین (دیورتیک نیست)
• آنتاگونیست هورمون ضد ادراری مثل تالواپتان
• دیورتیک اسموتیک مثل مانیتول

مکانیسم اثر داروهای دیورتیک

هر کلیه‌ی ما حدود یک میلیون و دویست هزار نفرون دارد. نفرون‌ها واحد عملکردی کلیه هستند و ریشه‌ی نامش، تشبیه کلیه به ابر است – همان‌طور که ابر، باران می‌سازد، کلیه نیز ادرار می‌سازد.

در شکل زیر می‌بینید که قسمت‌هایی از نفرون در قشر کلیه (کورتکس) و قسمت‌هایی از آن در مدولا قرار دارند. داروهای دیورتیک به گونه‌ای عملکرد نفرون را در این قسمت‌ها تغییر می‌دهند که در نهایت جریان ادرار افزایش یابد.

سفر فارماکوپاتوفیزیولوژی کلیه را از این‌جا شروع کنیم که از قلب به کلیه رسیده‌ایم. حدود ۲۰٪ از برون ده قلب (cardiac output) که ۵ لیتر در دقیقه است، به سوی کلیه‌ها می‌رود.

پس جریان خون کلیه (renal blood flow) حدود یک لیتر در دقیقه است. خون از پلاسما (حدود ۶۰٪ حجم خون) و سلول‌ها (یا همان هماتوکریت – حدود ۴۰٪ حجم خون) تشکیل شده است. پس جریان پلاسمای کلیه (renal plasma flow) در انسان برابر با ۶۰۰ میلی‌لیتر در دقیقه می‌شود.

یعنی هر دقیقه، ۶۰۰ میلی‌لیتر پلاسما از طریق شریان آوران (afferent arteriole) به یک کلافه‌ی مویرگی به نام گلومرول می‌رسد.

از این مقدار، تنها حدود ۲۰٪ فیلتر شده و به درون توبول‌ها می‌رود. این عدد همان، Glomerular Filtration Rate یا GFR است که حدود ۱۲۰ میلی‌لیتر در دقیقه است. مفهوم GFR در تصمیم‌گیری‌های بالینی اهمیت زیادی دارد.

از این‌که دوز دارو را با کمک آن تنظیم می‌کنیم تا این‌که chronic kidney disease یا CKD را که تقریباً پانزده درصد از جمعیت ایران را درگیر کرده، تشخیص می‌دهیم. در درس مفهوم GFR مفصلاً این بحث را توضیح داده‌ایم.

بیش از ٪ ۹۹ این مایع فیلترشده (filtrate)، بازجذب می‌شود و در انتهای این لوله‌ی پر و پیچ خم، ادرار به وجود می‌آید که خروجی‌اش در حدود ۱ میلی‌لیتر در دقیقه است.

البته نباید فراموش کنیم که در این مسیر، برخی از مواد نیز از طریق ترشح شدن (secretion) به محتویات توبول اضافه خواهند شد.

وظیفه‌ی بازجذب و ترشح، به عهده‌ی سلول‌های اپی‌تلیال نفرون است. این سلول‌های اپی‌تلیال، به وسیله‌ی اتصالات محکمی (tight junctions) به هم وصل شده‌اند.

این اتصالات باعث می‌شوند که غشای سلول، به دو بخش تقسیم بشود. یک بخش لومینال (luminal) که در مجاورت مجرا قرار دارد و یک بخش بازولترال (basolateral) که در مجاورت بافت بینابینی و شبکه‌ی مویرگیِ دورِ توبولی (peritubular capillary network) است.

این شبکه‌ی مویرگیِ دورِ توبولی از شریان وابران (efferent arteriole) به وجود می‌آید و مواد بازجذبی وارد آن می‌شوند.

وجود اتصالات محکم مانع از انتقال پروتئین‌های غشایی از سمت لومینال به سمت بازولترال و برعکس شده و در نتیجه سمت لومینال و بازولترال با داشتن پروتئین‌های متفاوت، کارهای متفاوتی انجام می‌دهند. اصطلاحاً گفته می‌شود که سلول، قطبیت (polarity) دارد. قطبی بودن سلول‌های نفرون، فرصت بازجذب و ترشح مواد را فراهم می‌کند.

به عنوان مثال، یون سدیم را در نظر بگیرید که به خاطر باردار بودن، نمی‌تواند مستقیماً از غشا عبور بکند و به کمک پروتئین‌ها نیاز دارد:

• یون سدیم در جهت شیب غلظت الکتریکی و/یا شیمیایی، به کمک پروتئین‌هایی از طریق غشای لومینال، به درون سلول می‌آید. این شیب را پمپ سدیم-پتاسیم که در غشای بازولترال قرار دارد، فراهم می‌کند. این پمپ با صرف ATP، سلول‌های اپی‌تلیال نفرون را از سدیم خالی می‌کند که شیب غلظت شیمیایی برای آمدن سدیم از لومن به سلول فراهم بشود.
• سدیم، بر خلاف جهت شیب غلظت، توسط پمپ سدیم-پتاسیم از طریق غشای بازولترال به فضای میان‌بافتی منتقل می‌شود.

داروهایی که دفع نمک را تغییر می‌دهند، در یکی از قسمت‌های نفرون، این فرایند بازجذب سدیم را تغییر می‌دهند و در نتیجه سدیم نمی‌تواند بازجذب شود و وارد ادرار شده و با خود آب را نیز می‌کِشد و به ادرار می‌برد.

پیام درس

---

ترتیبی که مدرسه‌ پزشکی برای مطالعه‌ مجموعه درس‌های فارماکوپاتوفیزیولوژی کلیه پیشنهاد می‌دهد، به صورت زیر است: