از آن‌جایی که تعداد قابل توجهی از داروها از کلیه دفع می‌شوند، توجه به عملکرد کلیه برای تجویز یک دارو، ضروری است. 

منظور از Glomerular Filtration Rate چیست؟ فرض کنید یک الک وجود دارد. حالا در گلومرول، پلاسما از این الک رد شده و مایعی تولید می‌شود که به آن Ultrafiltrate می‌گویند. می‌خواهیم بدانیم که مقدار این مایع در یک زمان مشخص چقدر می‌شود؟ به این عدد Glomerular Filtration Rate (به اختصار GFR) می‌گویند. نمی‌شود GFR را به شکل مستقیم در انسان اندازه‌گیری کرد. پس هر عددی که می‌بینیم True GFR یا GFR واقعی نیست. در نتیجه باید سراغ Surrogate Markers یا همان نشانه‌های جایگزین برویم.

ایده‌آل این بود که ماده‌ای داشته باشیم که فقط از کلیه دفع شود (از پوست، گوارش و ریه دفع نشود) و به پروتئین‌ها وصل نشود که هر چی از آن در پلاسما وجود دارد فیلتر بشود. هم‌چنین در توبول‌های کلیه نیز، بازجذب و ترشح نداشته باشد و تنها راه ورود آن به توبول‌ها از طریق Ultrafiltration باشد و تنها راه خروج آن از توبول‌ها ورود به ادرار باشد – یعنی از توبول بازجذب نشده و به توبول ترشح نیز نشود.

سال ۱۹۳۵ دکتر Homer Smith اینولین (Inulin) را به عنوان چنین ماده‌ای معرفی کرد. پس از تزریق، Clearance را برای اینولین حساب می‌کردند؛ یعنی اینکه در واحد زمان، چه مقداری از پلاسما، از اینولین پاک می‌شد. از آن‌جایی که اینولین خواص بالا را دارد، هر چه از اینولین فیلتر شود، دیگر برنمی‌گردد و در عضو دیگری نیز نمی‌رود. در نتیجه می‌شود به عنوان مارکر جایگزین برای GFR از اینولین استفاده کرد. هنوز هم Gold Standard برای GFR همین است. به این روش میگن Measured GFR یا mGFR می‌گویند.

انجام mGFR سخت و زمان‌بر و بوده و نیاز به تزریق نیز دارد. نمی‌شود به جای آن از یک ماده‌ای که در خود پلاسما به شکل اندوژن وجود دارد استفاده کرد؟ کراتینین (Creatinine) چنین ماده‌ای هست. اما ایده‌آل نیست. برای همین به این حالت estimated GFR یا eGFR می‌گویند. اما اندازه‌گیری کراتینین ارزان، راحت و در دسترس هست. پس با این‌که در بالین به فراوانی کلمه‌ی GFR را به کار می‌بریم، دقت داشته باشیم که منظورمان eGFR است.

اما از آن‌جایی که در افراد با هیکل‌های متفاوت اندازه‌ی کلیه فرق دارد، GFR نیز متفاوت می‌شود. اگر به عدد GFR دقت کنیم، واحد آن را به صورت mL per min per 1.73 m² می‌بینیم. یعنی این عدد GFR بر اساس ۷۳/۱ متر مربع از سطح بدن است. اما همه‌ی انسان‌ها که ۷۳/۱ متر مربع مساحت ندارند. چرا واحد این است؟ به شکل مرسوم، GFR را بر اساس مساحت بدن (Body Surface Area) یکسان‌سازی می‌کنند که بتوان افراد با هیکل‌های متفاوت را مقایسه کرد. هم‌چنین تعریف بیماری مزمن کلیوی (Chronic Kidney Disease) بر اساس همین نوع از GFR است که به آن BSA-Indexed eGFR می‌گویند.

فرض کنیم عدد کراتینین سرم را در اختیار داریم که از آزمایشگاه معتبری هم هست. چطور BSA-Indexed eGFR را حساب بکنیم؟ روش پیشنهادی فعلی، استفاده از فرمول CKD-EPI است. در حال حاضر، CKD-EPI بهترین فرمولی است که برای تخمین GFR در اختیار داریم. پیشنهاد مدرسه پزشکی این است که از سایت National Kidney Foundation برای این محاسبه استفاده کنید.

اما آیا همه‌جا این یکسان‌سازی کاربرد دارد؟ در استفاده از داروها، استفاده از BSA-Indexed eGFR ما را به خطا می‌اندازد. در تجویز یک دارو، GFR خود آن فرد برای ما مهم است. قرار نیست او را با دیگران مقایسه کنیم. این بار به Non-Indexed eGFR نیاز داریم. پس می‌توانیم در فرمول، بر اساس وزن و قد فرد، مساحت بدن او را حساب کرده تا بتوانیم به Non-Indexed eGFR برسیم. علت پیشنهاد سایت Kidney Foundation همین است که بر خلاف خیلی از سایت‌های دیگر Non-Indexed GFR را نیز حساب می‌کند. 

کلمات کلیدی درس:

دقت به True GFR vs. Measured GFR vs. Estimated GFR

دقت به Indexed eGFR vs. Non-Indexed eGFR

پیام درس:

اگر دغدغه‌ی ما در مورد بررسی از نظر CKD است، از BSA-Indexed eGFR استفاده می‌کنیم.

اگر دغدغه‌ی ما در مورد محاسبه‌ی دوز دارو است، از Non-Indexed eGFR استفاده می‌کنیم.

برای محاسبه‌ی هر دو می‌توانید از سایت National Kidney Foundation استفاده کنیم.

از این مقاله به عنوان منبع مطالعاتی بیشتر می‌توانید استفاده کنید:

Performance of Indexed and Nonindexed Estimated GFR